copyright

Gingivitis necrosante. Enfermedad Periodontal Necrosante. Gingivitis Ulcerosa Necrosante Aguda (GUNA). Gingivitis de Vincent. Boca de Trincheras.

 

Pocas enfermedades reciben tantos nombres distintos y confusos como la gingivitis necrosante (GN), (de todos este es el que más me simpatiza) vamos a ilustrar el tema de su rica terminología con una hipotética historia ocurrida en una consulta dental donde se puede leer de fondo las causas de la enfermedad.

La GN es una enfermedad inflamatoria dolorosa que se presenta asociada a descamación y esfacelo de la superficie mucosa que puede afectar tanto la encía marginal como las papilas interdentales y menos frecuentemente la encía adherida. .Periodontitis necrosante graveLa mayoría de los casos aparece en adultos jóvenes, entre 15 y 30 años, aunque puede ocurrir en cualquier edad

La gingivitis y la periodontitis necrosantes son estadios clínicos de una enfermedad aguda, extremadamente dolorosa que puede evolucionar a etapas clínicas persistentes, la forma inicial y más frecuente que es la que describiremos sin tratamiento puede evoluciona a la forma más grave y destructiva que es la periodontitis necrosante o curar espontáneamente una vez superada la crisis por las defensas del organismo. La foto muestra las características clínicas de las manifestaciones graves de las periodontitis necrosantes.

La boca normalmente presenta un equilibrio entre diferentes microorganismos. La gingivitis necrosante aparece cuando hay sobreabundancia de unas bacterias normales de la boca que provocan una infección e inflamación en las encías con úlceras superficiales dolorosas. Los virus pueden colaborar en esta proliferación de bacterias. La mayor parte de los especialistas consideran que la gingivitis necrosante (GN) y la periodontitis necrosante (PN), son los trastornos inflamatorios más graves causados por las bacterias de la placa dental. Estas enfermedades generalmente se presentan como un brote de instalación rápida y por ello suele indicarse en su definición la expresión aguda.

La Gingivitis necrosante en la historia

En el año 400 A.C. los médicos griegos observaron en sus soldados durante la retirada de Persia la aparición de ulceraciones dolorosas acompañadas de un característico mal olor en sus bocas. En 1778 un genio de la medicina de la época John Hunter estableció el diagnostico diferencial de este tipo de gingivitis con el escorbuto, John Hunter, fue cirujano y anatomista, y padre de la aproximación experimental a la medicina. Una descripción exacta de sus características clínicas la publico Hirsch en 1986. Las investigaciones de Vincent y Plaut en el año 1894 asociaron la aparición de la GN con la presencia de un complejo fusoespiroquetal. Gilmer en el año 1906 refiere que los pacientes casi siempre tienen afectada la papila interdental. El término enfermedad de las trincheras proviene de la Primera Guerra Mundial, para los epidemiólogos militares era frecuente encontrar que los soldados que permanecían en las trincheras en espera del combate desarrollaban extensas necrosis y úlceras fétidas en las encías. La escasa higiene bucal suele contribuir al desarrollo de la infección, lo mismo que el estrés físico o emocional, una dieta escasa o debido a que se duerme poco, todo ello está presente en un soldado atrincherado. Algo más confuso es el epónimo de gingivitis de Vincent que es otro termino muy empleado, y que debe distinguirse de un cuadro clínico llamado angina de Vincent que se manifiesta como una amigdalitis necrosante en la cual se ha encontrado una flora microbiana mixta similar a las de las lesiones de la gingivitis. Hoy en día se considera que ambas lesiones pueden producirse independientes y se consideran dos enfermedades separadas.

Gingivitis necrosante y periodontitis necrosante.

Tiempo atrás se hacia distinción entre gingivitis necrosante y periodontitis necrosante, no obstante, existe acuerdo entre los especialistas que el criterio de gingivitis necrosante debe aplicarse sólo a las lesiones que afectan la encía sin perdida de inserción periodontal, pero que cuando la enfermedad se extiende y afecta la inserción periodontal debe denominarse periodontitis necrosante, la que claro está es una manifestación más grave de la enfermedad con secuelas mayores en el aparato de soporte de los dientes. La progresión de la enfermedad con involucración de los tejidos fuera del límite mucogingival da lugar a una forma generalizada en toda la boca conocida como estomatitis necrosante, pero aquí no termina toda la clínica pues la estomatitis necrosante tienen muchas características comunes con una grave afección conocida como cancrum oris, también llamado noma, en el que se produce la destrucción extensa de los tejidos orales con frecuencia mortal, se produce casi exclusivamente en países muy pobres con marcados estados de desnutrición.

El termino gingivitis necrosante (GN) es el preferido por muchos autores dado que describe los signos principales de la afección. Es una enfermedad gingival de aparición rápida caracterizada por mucho dolor e inflamación en las encías, sanGingivitis ulcerosa aguda (GUNA)grado, halitoGingivitis necrosante agudasis (mal aliento), la aparición de una pseudomembrana blanquecina (se ve como una capa blanca sobre la encía que al frotar con una gasa se elimina) y necrosis y ulceraciones de la papila dental (se ve la encía entre los dientes truncadas como despuntadas. Por regla general los pacientes tienen alguna toma del estado general, pueden aparecer ganglios linfáticos aumentados y dolorosos y en los casos más graves fiebre. Nunca falta una situación de estrés o ansiedad precedente. No se conoce con precisión el mecanismo de producción de la GN, sólo está claro que hay una disminución de la resistencia del huésped (paciente) a determinadas bacterias (espiroquetas y bacilos fusiformes) ocasionada mayormente por estrés o enfermedades generales que pueden disminuir las defensas del individuo. También está invariablemente vinculada con una higiene bucodental deficiente y por supuesto el habito de fumar suele estar casi siempre involucrado entre los factores que agravan o complican el cuadro clínico.

Las fotos presentan la imagen característica, se destacan en las mismas la pseudomembrana blanco amarillenta y las ulceraciones superficiales que hemos descrito antes que son bastante sugerente de GN.

Características Microbiológicas

El cuadro bacteriológico de la GN, no es tan simple ni especifico como inicialmente fue propuesto por Vincent, hoy en día con la ayuda de la técnicas de microscopía de campo oscuro, microscopía electrónica, y el uso de modernos métodos inmunohistoquímicos realizados en las muestras de placas dentobacterianas de pacientes afectados, se observa aumentado el número de espiroquetas, bacilos fusiformes (lo demostró hace más de un siglo Vincent), pero se han encontrado también, Prevotella Intermediae, Treponemas y Salmonellas entre otros. Estos microorganismos también se encuentran presentes en otras enfermedades periodontales y se encuentran en la flora bucal normal por lo que no se consideran específicos de la GN. Recientemente se ha detectado que infecciones virales de la familia herpes virus especialmente el citomegalovirus y el Epstein-Bar están fuertemente asociados al inicio y evolución de la GN y se les atribuye coparticipación como condicionadores de la presencia aumentada de los microorganismos anteriormente señalados.

Mecanismo de producción

Desde los primeros tiempos los medicos intentaron buscar una explicación sobre las razones por las que la enfermedad aparecía característicamente en los soldados atrincherados, el estrés fue entre otras causas de la primeras en considerarse, Imagen característidca de gingivitis necrotizante agudaen la clínica sin necesidad de ir a ver el padecimiento a guerra alguna, los especialistas observamos que invariablemente los pacientes presentan situaciones personales de ansiedad y tensión cuando aparece la GN, se estima que ello esta relacionado con modificaciones de la circulación sanguínea gingival, la lesión se manifiesta en un tejido gingival limitadamente vascularizado que depende de la difusión del oxígeno a través del escaso tejido conectivo existente entre el hueso y la superficie gingival con el consiguiente déficit de los suplementos nutricionales. La presencia de inflamación previa con el consiguiente éxtasis vascular, el estrés y el tabaco tienen la habilidad de influir en la eficacia de la circulación gingival lo que determina menos vitalidad y capacidad de respuesta defensiva del epitelio gingival, apareciendo las lesiones en las zonas con menos irrigación como son los vértices de las papilas dentarias donde la circulación sanguínea sólo llega por una lado (terminal) y queda prácticamente isquémica lo que favorece el crecimiento de bacterias comensales anaeróbicas que producen una infección de aparición súbita, muy destructiva y sin signos previos, ello da lugar al signo más característico de GN que es la aparición de papilas truncadas o cortadas en sacabocados. La foto presenta la típica lesión de las papilas cortadas o truncadas.

El tema de estrés psicológico en el mecanismo de la enfermedad es bastante complejo, y va mucho más allá de la explicación simplista que hemos dado antes pues hay varias hipótesis que proponen como el estrés puede condicionar la susceptibilidad para que aparezca la afección, por ejemplo, la resistencia de los tejidos del huésped puede estar modificada por mecanismos que actúen por medio del sistema nervioso autónomo y las glándulas endocrinas elevando los corticoides y catecolaminas, cuyas consecuencias son la reducción de la microcirculación gingival y el flujo salival lo que refuerza la nutrición de la Prevotella intermedia, pero además deprime las funciones neutrofílicas, lo cual facilita la invasión bacteriana masiva y desproporcionada que provoca las manifestaciones clínicas.

Factores de riesgo

  • Mala higiene oral.
  • Periodontopatías preexistente de diverso grado.
  • Estrés emocional.
  • Habito de fumar.
  • Restos dentales.
  • Prótesis removibles desajustadas.
  • Prótesis fijas defectuosas.
  • Obturaciones en mal estados o sobredimensionados los contornos gingivales.

Sintomatología

Se presenta de forma repentina, el dolor es la causa más frecuente de consulta, constituye una urgencia médica, y por lo tanto los pacientes no deben demorar la consulta con el dentista. El dolor es variable y puede ir desde sensación de quemadura hasta un dolor muy intenso que se incrementa con los alimentos picantes, condimentado y calientes. Las encías sangran fácilmente al menor estimulo, o de forma espontánea de acuerdo al estadio evolutivo de la lesión. Las encías aparecen enrojecidas y edematosas, los pacientes se quejan de sensación de acuñamiento interdentario. La destrucción de las puntas de las papilas, conocidas como lesiones en sacabocados son el signo más característico de la enfermedad, conjuntamente con la aparición de ulceraciones superficiales con denudación de la superficie gingival la que muestra una pseudomembrana amarillenta fácilmente eliminable que deja una superficie sangrante y muy dolorosa. Raramente aparece con la misma intensidad en todos los dientes puede estar muy manifiesta en los dientes anteriores, mientras que en los premolares y molares vecinos no aparece o sólo lo hace ligeramente

Otro signo muy llamativo es el mal aliento, se describe un olor dulzón desagradable y característico, con frecuencia aparece un exceso de saliva y esta tiene un sabor metálico. Puede ocurrir fiebre e inflamación de los ganglios linfáticos submadibulares. El curso clínico es indefinido, a veces remite sin tratamiento, pero puede progresar a la llamada periodontitis necrosante donde hay destrucción masiva del aparato de inserción, otras veces puede extenderse a la oro-faringe y desarrollarse la Angina de Vincent que es una complicación grave.

Tratamiento.

Los objetivos del tratamiento son curar la infección y aliviar los síntomas. El tratamiento contempla dos fases: una fase inicial de control de la enfermedad y una segunda de corrección de las secuelas. En la primera visita el dentista eliminará las pseudomembranas y los residuos superficiales no adheridos, con una gasa embebida en agua oxigenada al 3 %. El tratamiento se realiza inicialmente con colutorios (enjuagues) de agua oxigenada diluida en agua corriente durante 3 ó 4 días y con clorhexidina al 1.2 durante una semana. Los enjuagues con agua salada (media cucharadita de sal en una tasa de agua) pueden aliviar el ardor en las encías. Los calmantes para el dolor (analgésicos) pueden reducir la molestia. Los enjuagues, calmantes o agentes protectores pueden reducir el dolor, especialmente antes de comer. Cuando la gravedad de los signos locales lo justifican se puede emplear un antibiótico sistémico, aunque estos están especialmente indicados cuando existe fiebre o linfoadenopatías dolorosas inflamatorias, de elección las penicilinas, el metronidazol, y en caso de alergias la metilmedicamicina (myoxam) Una vez que se haya controlado la fase aguda se realiza una limpieza con ultrasonido, seguido del raspado y alisado por parte del profesional y se instruye al paciente para que realice un correcta higiene oral. Evitar el tabaco y el alcohol, proseguir sus actividades habituales, evitando el ejercicio físico prolongado o las exposiciones al frío. Si el paciente esta sometido a tensiones nerviosas se le explica la influencia que ello puede tener en el origen de la enfermedad, recomendándose descanso adecuado, medidas de higiene mental y distracciones.

Después de la fase aguda se continúa con el control de placa dentobacteriana y tartrectomía, tantas sesiones como sean necesarias. Si no existen secuelas como la perdida de la morfología gingival o enfermedad periodontal previa, se le da el alta. En caso de la perdida de la morfología gingival se realizara una gingivoplastia. De existir otro tipo de enfermedad periodontal esta debe ser tratada y controlada para evitar tanto la progresión activa de la misma como las recidivas de GN. Todo tratamiento quirúrgico esta contraindicado hasta pasada 4 semanas de controlada la fase aguda por la posibilidad de extender la infección hacia el tejido profundo y producir bacteriemia.

Para prevenir la GN es importante tener una buena higiene oral que incluya un meticuloso cepillado de los dientes, el uso de seda dental y una limpieza y examen dentales profesionales regulares. La buena nutrición y una buena salud general también ayudan a prevenir este trastorno. Existen otras medidas preventivas como dejar de fumar y aprender a manejar el estrés.

El pronóstico por lo general es favorable siempre que se diagnostique correctamente y se le imponga el tratamiento específico. Sin embargo, existen algunos factores que pueden influir en él pronostico como son: grado de afección, tieGingivitis necrosante en VIHmpo de evolución, estado físico, estado psíquico, situación nutricional, tabaquismo y la cooperación del paciente para mantener una higiene bucodental adecuada.

Todas la enfermedades generales que disminuyen la inmunidad predisponen a la enfermedad peridontal necrosante. No debe olvidarse que esta enfermedad se produce por una disminución de la resistencia del huésped (paciente) a determinadas bacterias (espiroquetas y bacilos fusiformes) ocasionada mayormente por estrés u otros factores o enfermedades generales que pueden disminuir las defensas del individuo. Dentro de estas enfermedades generales se encuentran las deficiencias nutricionales, agranulocitosis, leucemia aguda y crónica, inmunodeficiencia congénita o adquirida (VIH-SIDA), y neutropenìa cíclica por ello en los casos de cuadros clínicos muy exagerados y rebeldes al tratamiento convencional deben hacerse los estudios complementarios para excluir los mismos y comprobar que se trata de una enfermedad necrosante local, y no una manifestación oral de un trastorno sistémico. Un comentario aparte debe hacerse al VIH, ya que los pacientes que lo padecen son muy susceptibles de desarrollar candidiasis, leucoplaquia pilosa , tumores de Kaposi, etc, por ello ante un caso de algún tipo de gingivitis necrosante debe quedar claro el estatus inmulógico del paciente afectado. Por lo que es recomendable realizar la prueba de infección por VIH en los pacientes que padezcan frecuentemente gingivitis necrosante o estas sean muy difíciles de controlar. La imagen fue tomada en un una forma grave de SIDA en estado terminal.