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Gingivitis y periodontitis. ¿Cómo se tratan?

 

Lo peor de la enfermedad periodontal es que cursa solapada, algunas veces sin dolor; pero, una vez que ataca, es un asunto de tiempo, hasta que hace notar su presencia con sus incómodos, antiestéticos y generalmente irreparables efectos secundarios. La enfermedad periodontal avanzada, también conocida popularmente como “piorrea,” es la causa principal de la pérdida de dientes en los adultos superando a la pérdida por caries dental. La gingivitis y la periodontitis son enfermedades producidas por bacterias, en consecuencia el tratamiento tiene un fundamento anti infeccioso. La reducción o eliminación de la infección es el objetivo, y para lograrlo hay que realizar la limpieza mecánica de las superficies dentales o radiculares y de los tejidos blandos de la encía, generalmente con apoyo farmacológico local o sistémico, y por supuesto eliminar los factores de riesgos entre ellos el tabaquismo

Se llama enfermedad periodontal porque interesa al periodonto, nombre que recibe la estructura anatómica formada por la encía, y el cemento que cubre la raíz de los dientes, los ligamentos que se insertan en el cemento y el hueso. De donde el nombre periodonto, “alrededor del diente”. Gracias a esta estructura se conexiona el diente con el hueso por lo que su deterioro hace que los dientes se aflojen y se caigan. Si su dentista le ha dicho que tiene una enfermedad de las encías o periodontal, o usted nota por si mismo que tiene problemas en sus encías busque ayuda profesional y descarte la idea que haciendo enjuagues se va a curar pues con ellos lo único que va a conseguir es retrasar el tratamiento y acentuar la pérdida de hueso que es fundamental en la evolución y posibilidad de controlar e interceptar el desarrollo evolutivo de la enfermedad. En el recuadro azul se presenta unresumen de los principales método terapéuticos

¿Cómo conozco si tengo gingivitis o enfermedad periodontal?

En otro capítulo del portal hemos dado la información que necesita para saber si tiene algún tipo de gingivitis o periodontitis. En general los síntomas más llamativos y frecuentes son: Mal aliento constante, encías rojas o inflamadas, encías que sangran, encías muy sensibles y dolorosas al masticar, dientes flojos y sensibles, encías retraídas o dientes que se ven más largos de lo normal. Vaya al enlace ¿qué es la enfermedad periodontal si quiere tener una inflamación más completa?

¿Cómo se trata la enfermedad de las encías?

Resumen de los tratamientos periodontales

El objetivo principal del tratamiento es controlar la infección. La cantidad y los tipos de tratamientos pueden variar dependiendo de hasta dónde se ha extendido la enfermedad periodontal. Pueden ir desde medidas muy simples como mejorar la higiene oral hasta necesitar tratamientos quirúrgicos complejos empleando modernos materiales llamados osteointegradores.

Cualquier tipo de tratamiento requiere que el paciente continúe con un cuidado diario de los dientes en su hogar. El especialista también le puede sugerir que cambie ciertos comportamientos, por ejemplo dejar de fumar, lo que es imprescindible para mejorar los resultados del tratamiento. En el cuadro de la izquierda se presenta un resumen de los principales tipos de tratamiento.

 

La limpieza profunda (raspado y alisado de la raíz)

El dentista, periodoncista o higienista dental quitan la placa bacteriana adherida por medio de un método de limpieza llamado raspado y alisado de las raíces. Se pude decir que el raspado y alisado radicular, a veces equivocadamente llamado curetaje radicular es la técnica básica que se empleas en la mayoría de los pacientes que reciben tratamiento periodontal.

El curetaje es un tratamiento que consiste en la eliminación del epitelio de la bolsa y tejido conjuntivo subepitelial infiltrado por células de la inflamación y vasos sanguíneos. Está principalmente indicado para limpiar los surcos supra óseos con zonas edematosas. Es realizado con curetas afiladas con la intención de eliminar el epitelio enfermo del surco gingival y el tejido conectivo inflamado de la pared de la bolsa periodontal.

El objetivo del raspado y alisado radicular, que es la técnica más frecuentemente empleada, se realiza para eliminar los contaminantes adheridos a la superficie radicular con el propósito de crear una superficie biológica apta para la cicatrización periodontal.

En la mayoría de los casos se utiliza como tratamiento definitivo, en otros casos es obligada antes de tratamientos complejos de cirugía periodontal  (terapéutica, regenerativa, estética), para crear  las condiciones idóneas para las mismas  al disminuir la inflamación de los tejidos. La contaminación que se produce en la superficie radicular de las raíces afectadas de periodontitis es biológicamente incompatible con la recuperación de los tejidos blandos que la rodean. Esa incompatibilidad es atribuida a la flora bacteriana subgingival, el sarro adherido a la superficie y a la contaminación radicular. Las raíces involucradas presentan cambios en la superficie del cemento expuesto al medio bucal que pueden seralteraciones estructurales y componentes citotóxicos y químicos lo que provoca un reblandecimiento de la estructura del cemento radicular todo lo cual debe ser eliminado mediante el raspado y alisado radicular.

Periodontitis dientes superioresDientes superiores tradados de periodontitis

Gingivitis de dientes inferioresDientes inferiores tratados de periodontitis

Las fotos (superior e inferior) corresponden a una joven de 21 años que se presento con una gingivitis sin cambios óseos relevantes, sólo recibió tratamiento mediante raspado y alisado radicular acompañado en la primera semana de colutorios con una solución de clorhexidina, control de placa, y correcto cepillado dental. Tres semanas después la encía aparece recuperada y ha desaparecido el sangrado y las molestias locales.

Para los pacientes lo más importante es conocer que es común despues del tratamiento periodontal el aumento de la sensibilidad dentinaria, debido a la retracción y contracción de los tejidos blandos que exponen las superficies radiculares de los dientes. Los pacientes después del raspado y alisado deben continuar con las medidas higiénicas adecuadas, si la encía esta dolorosa, cepillarse suavemente pero minuciosamente, aunque haya algún sangramiento continuar con el cepillado es fundamental  para conseguir la recuperación de la encía.  Los pacientes deben estar claros que puede parecerles que se han alargado las raíces, o aumentado del espacio entre los dientes como una consecuencia de la periodontitis que ahora se hace evidente. Dentro de los cambios positivos el paciente notará que le mejora el aliento y la encía le deja de sangrar o doler durante el cepillado.

Medicamentos

Los medicamentos se pueden usar en conjunto con los tratamientos tales como el raspado y alisado de la raíz, pero no siempre pueden remplazar la cirugía. Dependiendo de cuánto ha avanzado la enfermedad el especialista le puede recomendar la cirugía como el tratamiento indicado.

A continuación se comentan algunos de los medicamentos más empleados.

  1. Enjuague bucal con antimicrobianos. Los más empleados son los que contienen clorhexidina tiene el inconveniente que deben usarse en tiempos cortos, no más de dos semanas pues pigmentan los dientes y la superficie de la lengua.
  2. Chip antiséptico Un pedazo muy pequeño de gelatina relleno del medicamento clorhexidina que se introduce dentro de las bolsas periodontales.
  3. Gel antibiótico Un gel que contiene el antibiótico doxiciclina que se aplica en la encía.
  4. Microesferas antibióticas. Pequeñísimas partículas redondas que contienen el antibiótico minociclina que se coloca dentro de las bolsas periodontales.
  5. Supresor de enzimas Una dosis baja del antibiótico doxiciclina que se administra por vía oral que mantiene bajo control las enzimas destructoras del hueso.
  6. Antibióticos orales. Tabletas o cápsulas de antibióticos por vía oral como la amoxicilina, metronidazol, etc.

Para controlar las bacterias se utilizan para el tratamiento de la gingivitis aguda y después de la cirugía de las encías los enjuagues orales con soluciones de clorhexidina al 1,2 %. Después de que se han alisado las raíces, el medicamento se coloca en las bolsas, donde se libera lentamente. Para controlar las bacterias y reducir el tamaño de las bolsas periodontales El periodoncista lo coloca en las bolsas después del raspado y el alisado de las raíces los chips antisépticos y las microesferas antibióticas como una medida adicional de control bacteriano. El efecto se produce porque el antibiótico es liberado lentamente durante un período de siete días y mantiene una concentración constante en la bolsa.

Para limitar la respuesta de las enzimas del cuerpo, ya que si no se controlan, ciertas enzimas pueden destruir el tejido de las encías se utiliza en combinación con el raspado y alisado de las raíces se emplean los antibióticos por vía oral esto se realiza principalmente en los casos de infecciones agudas como es el caso de la gingivitis necrosante o los abscesos periodontales.

La cirugía periodontalencia curada de agrandamiento gingivalCirugía a colgajo periodontalPeridontitis con agrandamiento gingival extenso


Dependiendo de cuánto se ha desarrollado o avanzado la enfermedad periodontal puede ser necesario tener que realizar tratamientos quirúrgicos más o menos complejos.

Se han descrito desde hace muchas décadas numerosas y complicadas técnicas quirúrgicas de tratamiento periodontal, todas ellas se realizan con el objetivo de tener acceso a las superficies radiculares y al hueso afectado con el propósito de eliminar el tejido blando afectado y remover el hueso infectado y necrótico, a estos procedimientos en términos generales se les denomina cirugía a colgajos, aunque la mayoría de ellas tienen el epónimo de su autor. Hoy en día la posibilidad de conseguir recuperar los tejidos perdidos en particular la regeneración del hueso mediante el empleo de los osteointegradores abre un camino de esperanza en el tratamiento de los dientes gravemente afectados. Las fotos son de un paciente donde se realizo una amplia cirugía a colgajo con remodelado de hueso alveolar y gingivoplastia gingival con el propósito tanto de tratar e interferir el desarrollo de la periodontitis como de mejorar la estética del borde anterior de la mandíbula.

La más frecuente es la cirugía a colgajo, la que se efectúa para remover los depósitos de sarro de las bolsas profundas o para reducir la bolsa periodontal. Esta cirugía que es muy común, consiste en levantar las encías, remover el sarro, limpiar las raíces y el hueso, y volver a colocar las mismas en su sitio mediante suturas las encías en su lugar. Luego, las encías sanarán y se ajustarán mejor alrededor del diente. A veces por esto resulta que los dientes se ven algo más largos pero con su inserción en el hueso sana que es lo que determina el grado de salud periodontal que es lo que determina cuanto duraran los dientes en la boca. Las operaciones a colgajo pueden ser empleadas en todos los casos en que las bolsas se extienden más allá del límite mucogingival o donde se requiere el tratamiento de lesiones óseas y de alteraciones en las furcas de los molares. Las ventajas de las operaciones a colgajos es que preservan la encía existente y que se expone el hueso alveolar y las raíces directamente a la limpieza mecánica mediante instrumentos quirúrgicos, se pueden llenar los defectos óseos con osteointegradores y finalmente se reubica el colgajo en su nivel original o desplazarlo apicalmente con lo cual es posible adecuar el margen gingival a las condiciones locales.

Gingivectomía y gingivoplastia

Son dos técnicas muy parecidas, en ambas se intenta corregir las deformidades dela encía provocadas por la reacción inflamatoria a largo plazo. La indicación principal de la gingivectomía es la presencia de bolsas supraalveolares donde no hay mucha destrucción de hueso. Además pueden emplearse para remodelar los contornos gingivales anormales como cráteres o hiperplasias, en estos casos la técnica se llama gingivoplastia.

Injertos de hueso y de tejidos

Además dela cirugía mediante los colgajos simples, el periodoncista en los casos muy complicados puede tener que llegar a recomendar procedimientos para regenerar el hueso o los tejido de encía que se hayan perdido a causa de la periodontitis. Las imágenes muestran una cirugía a colgajo donde se emplea un material de osteointegración para llenar los defectos óseo.

Imagen de cirugía periodontal Colocación de osteointegrador en defecto óseo periodontalEncía suturada depues de colgajo periodontal

En la primera foto se observa el levantamiento del colgajo y la exposición del hueso alveolar donde son evidentes los defectos óseos, en la segunda se destaca que el contorno del hueso se ha rellenado con el osteo integrador, y en la tercera foto la encía ya suturada. Con este tratamiento se evito que continuara la progresión de la enfermedad y la pérdida de hueso. Un año después la paciente muestra los dientes sin movilidad, con los cuellos algo más alargados, pero sin sangramiento ni signos de reactivación de la enfermedad peridontal avanzadaque se le trato.

Para realizar los injertos de hueso, se coloca hueso natural o un Extenso defecto óseo periodontal rellenado con osteointegrador material sintético en el área de la pérdida ósea, lo que puede ayudar a promover nuevo crecimiento del hueso en la zona afectada o impedir que el epitelio de la encía se inserte dentro del defecto dejando la bolsa periodontal intacta. Una técnica que puede utilizarse con los injertos de hueso se llama regeneración ósea guiada del tejido, en la cual un fragmento pequeño de un material osteointegrador se coloca en el defecto óseo, o se cubre con una membrana que se tapa a su vez con el tejido de las encías. Esto impide que el tejido de la encía crezca en el lugar donde debería estar el hueso, lo que permite que el hueso y el tejido conjuntivo se reparen. También se pueden usar factores de crecimiento, que son proteínas que pueden ayudar al cuerpo a generar hueso nuevo. En los casos en que se ha perdido tejido de las encías, el periodoncista podría sugerir un injerto de tejido blando, en el que se utiliza tejido tomado de otra área de la boca para cubrir las raíces dentales expuestas como puede ser la mucosa del paladar.

En la foto se muestra un defecto óseo relleno con un material osteointegrador, falta en la misma recolocar la encía cubriendo el cuello del molar para terminar la operación.

Debido a que cada caso es diferente, no es posible predecir con certeza cuáles injertos darán resultados a largo plazo. Los resultados de los tratamientos dependerán de muchas factores, entre ellos, hasta dónde ha progresado la enfermedad, la habilidad para mantener la higiene bucal en casa y la posibilidad de contralar ciertos factores de riesgo, tales como el hábito de fumar que pueden disminuir las posibilidades de éxito. Siempre le comento a mis pacientes que en mi mano hay una pequeña parte de la solución del problema que apenas me lleva unos minutos mientras que en la de ellos está la verdadera solución practicando una higiene oral sistemática, si en algún sitio, más allá de las capacidades del profesional, está la solución del control de una periodontitis es en las manos del propio paciente, ahí está la magia de un tratamiento periodontal, y digo de paso que tengo pacientes a los que sólo me falta irme a su casa a cepillarle los dientes para lograr el resultado que espero del tratamiento a manera de Harry Potter.