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Lesiones “pseudtumorales de la mucosa oral”. (Bultos por sobrecrecimiento de los tejidos).

 

Empecemos este tema por su moraleja, todo sobre crecimiento oral por muy benigno que parezca debe ser biopsiado, esto es un axioma de la patología, lo contrario pone en peligro la salud pues si se trata de un cáncer al final aparecerá pero la demoraen el diagnostico definitivo compromete la etapa en que estos son controlables.

Ningún profesional por experimentado que sea puede concluir que una lesión es benigna hasta que la biopsia lo confirme. El diagnostico clínico inicial es sólo presuntivo en espera del informe biópsico. Como se diría en un juzgado, la carga de la prueba está en demostrar que la slesión es benigna mediante el examen microscopio del tejido escindido. Y para seguir con el tema del juzgado tirar los tejidos al cesto de basura sin confirmación biópsica es violar el lex artis de la profesión.

En el caso de los médicos, la jurisprudencia del Alto Tribunal Español ha definido la lex artis como aquel criterio valorativo de la corrección del concreto actomédico ejecutado por el profesional de la medicina -ciencia o arte médica- que tienen en cuenta las especiales características de su autor, de la profesión, de la complejidad y trascendencia vital del paciente, y en su casos, de la influencia de otros factores endógenos -estado e intervención del enfermo, de sus familiares o de la misma organización sanitaria- para calificar dicho acto conforme a la técnica normal requerida (STS 4237/2007, de 16 de abril).

Entrando en materia.
Los bultos orales más frecuentes son lesiones adaptativas de lenta evolución y excelente pronóstico provocados generalmente por un agente irritante crónico. Estas lesiones aunque no tienen consecuenciasgraves para la salud son molestas y preocupantes para los personas ya que una vez que detectadas por el paciente o idetificadas durante una exploración profesional deben ser extirpados tanto para resolver el problema como para someterlas al estudio microscópico.

Los crecimientos que a continuación vamos a mostrar no son neoplasias en sentido estricto, pero si tumores, (el entre comillado del título del capítulo es por la contadicción con este concepto), son tumores  porque se ajustan a la definición de estos, la cual fue empleada por primera vez por Aulo Cornelio Celso (ca. 25 a. C. - 50 d. C.) quien posiblemente fue médico, y con seguridad filosofo, se considera que hay tumor cuando se produce el aumento de volumen o hinchazón de los tejidos debido a un agente causal reconocido y por supuesto no tiene que ser necesariamente neoplásico. El empleo inicial del término tumor fue en la descripción de los signos de la inflamación aguda luego por extensión se hizo referente a cualquier bulto o sobrecreciento incluyendo las neoplasias sean benignas o malignas. En este tema usamos el término épulis tal y como es empleado corrientemente (del griego, epi, sobre y oylon, encía). Por otra parte no seguiremos la clasificación clásica, ya que nuestro objetivo es mostrar los sobre crecimientos de la mucosa oral más frecuentes sin intenciones académicas, digamos "por libre", y únicamente con la finalidad de ayudar a quien busque la información a situarse en su problema. Revisaremos las siguientes lesiones: 1. Épulis fisurado. 2. Épulis fibroso (“fibroma de irritación”); 3. Épulis granulomatoso (granuloma gingival); 4. Granuloma periférico de células gigantes; 5. Granuloma piógeno; 6. Tumor del embarazo; 7. Papiloma escamoso oral.

1. Épulis fisurado (épulis fisuratum).
Es uno de los sobre crecimientos orales más frecuentes, también llamado por su vinculación con el traumatismo crónico producido por las bases de las prótesis removibles o sus retenedores dentales tumor fisurado por prótesis traumática. La lesión recibe el nombre por las fisuras o lobulaciones que aparecen en su superficie, su forma es desde nódulos redondeados hasta rodetes alargados, siempre movibles y desplazables. Pueden aparecer en cualquier zona que este en contacto con las prótesis, generalmente defectuosas o mal ajustas. La superficie mucosa que lo cubre suele estar integra, pero pueden aparecer ulceraciones, en estos caso deben extirparse tan pronto como se detecten y estudiarse el tejido por biopsia a fin de establecer el diagnostico definitivo ya que en ocasiones los tumores malignos pueden debutar con este aspecto. (enlace)(ver fotos de cáncer oral). Las fotos muestran el aspecto clínico de las lesiones las cuales como ya hemos mencionado siempre aparecen asociadas a las prótesis removible deficientes.

2. Épulis fibroso.
Muy parecido etiológica y microscópicamente al anterior pues aquí también hay una respuesta de adaptación a un irritante crónico, crece lentamente en cualquier zona de la mucosa bucal. Son lesiones con tendencia a la forma redonda de base ancha (sésil) o pediculada, su coloración es algo más pálida que la mucosa adyacente, al tacto son firmes y no dolorosos. Cuando están localizados en la encía suelen tener una implantación profunda y parecen surgir del periodonto de los dientes contiguos.

 

 

 

 

 

Las imágenes corresponden a tres èpulis fibrosos "fibroma" en los carrillos la cual es una de sus localizaciones más frecuentes. La causa de la mayoría de estas lesiones esta en la presencia de bordes afilados y cortantes de los dientes o retenedores de prótesis removibles mal ajustados en estos casos es importante localizar y elinar el agente causal pues de lo contrario en poco tiempo reaparecen.

3. Épulis granulomatoso (granuloma piógeno).
Este épulis es una reacción a un irritante crónico que abre una puerta de entrada a los microorganismo, ambos efectos, el irritante más las bacterias producen una lesión localizada donde predomina el componente microvascular, el aumento de volumen tiene tendencia a la redondez, se pueden visualizar en la superficies puntos amarillentos purulentos, a veces son lesiones de crecimiento rápido y exuberante muy intimidatorio para el paciente y los profesionales ya que se asemejan a las variantes de crecimiento nodular de los tumores epiteliales malignos de la mucosa oral por ello la biopsia confirmatoria es imprescindible. Al tacto son algo blandos, y sangran fácilmente, muchas veces es posible encontrar dentro de la masa tumoral un cuerpo extraño. Cuando su implantación es aplanada o sésil permanecen mucho tiempo en la boca y ganan tejido fibroso transformándose en un épulis fibroso por lo que resultan indurados, muchos de ellos están unidos por un pedículo delgado que se parte cuando alcanzan algún volumen y ya no soporta el peso del tumor o se desprenden por los roces o fricciones por los que se auto seccionan y desaparecen algún tiempo ya que la mayoría de las veces como persiste el agente traumático reaparecen. El pronóstico es excelente pero es necesario eliminar el cuerpo extraño que lo induce además del tumor. Foto muestra el aspecto de un granuloma piógeno creciendo sobre la mucosa a partir de la irritación inflamatoria provocada por una fistula ósea asociada a un diente con pulpa necrótica.

4. Granuloma periférico de células gigantes. (Épulis de células gigantes).
Existen dos variantes de esta lesión, aquí trataremos solamente el que crece sobre la mucosa oral, el otro es una lesión intraósea que debe ser tratada en otro tema pues aquí solo estamos considerando lesiones periféricas. Recibe este exótico nombre gracias a unas células gigantes que siempre aparecen en su histología y que es fundamental encontrar para realizar su diagnostico. Es una enorme célula multinucleada que se forma ante los cuerpos extraños, de donde su nombre de célula gigante multinucleada de cuerpo extraño, es un hallazgo universal en otras afecciones (lesiones granulomatosas).

El épulis de células gigantes se forma como resultado de un proceso de reparación exagerado ante un agente irritante de diversos orígenes como puede ser restos óseos necróticos residuales en una extracción dental laboriosa, una prótesis fija muy apretada sobre la encía, sarro dentario subgingival, etc. Pueden crecer en cualquier parte de la encía pero tiene su preferencia por las regiones anteriores. Progresan rápidamente, tiene una base de implantación amplia, son de color rojo oscuro o azulado, de consistencia firme, la superficie es lisa o granular y puede estar ulcerada. A diferencia de las anteriores está más profundamente implantada, a partir del ligamento periodontal. El pronóstico es bueno, el problema está en que es muy recidivante por lo que la exéresis debe ser completa para ello el cirujano debe realizar cuidadosamente la remoción total de la lesión y la limpieza del lecho tumoral mediante legrado. Las fotos corresponde con granulomas periféricos de células gigantes. Su color rojo con una capa gris blanquecina surgiendo profundamente son sus características clínicas más representativas.

6. Épulis del embarazo (tumor del embarazo).
También llamado épulis gravidarum, es un épulis que se presenta en mujeres gestantes como consecuencia de los cambios hormonales durante este periodo. Cuando son pequeños suelen desaparecer después del parto si no lo hacen requieren tratamiento quirúrgico. Estas lesiones se originan desde las zonas profundas del ligamento periodontal, o sea desde la membrana fibrosa que une al diente con el hueso y la encía. Están constituidos por una a mezcla de vasos sanguíneos y fibroblastos. Aunque apenas duelen muchas veces en las primeras etapas lo hacen. Crecen relativamente rápido, son de color rojo intenso y sangran con pequeños estímulos, son de consistencia blanda aunque algunos de ellos sobre todos los de mayor tiempo de evolución son indurados porque se hacen más fibrosos.

Su diagnostico diferencial es con las lesiones antes descritas en particular el granuloma piógeno la condición de aparecer en una embarazada determina el diagnostico clínico. Esta lesión no produce efectos sobre el desarrollo del feto, y aunque algunas veces desaparece después del parto, la conducta adecuada es la exéresis quirúrgica en el momento que se detecte, tanto para eliminar la molestias que provoca durante la gestación, evitar la pérdida de inserción dental en el diente donde se origina, y sobre todo para confirmar su diagnostico por biopsia. Algunos especialistas estiman que debe realizarse su tratamiento después del parto ya que muchos de ellos desaparecen espontáneamente. Esta medida conservadora a juicio de quien escribe tiene el riesgo de tener a una mujer con una masa de tejido en crecimiento solo con el diagnostico presuntivo cuando la intervención quirúrgica que permite la biopsia no implica riesgo para la mujer y su embarazo ya que la confusión con una lesión de mayor envergadura biológica es siempre posible. La foto es la de una gestante con mala higiene oral en la cual se desarrollo un enorme tumor del embarazo. En el sexto mes se realizo la exéresis del mismo confirmándose el diagnostico con la biopsia.

7. Papiloma escamoso oral.
Los papilomas orales son lesiones benignas que crecen sobre la superficie de la mucosa oral inducidos por uno de los virus del papiloma humano (VPH). Casi todas las personas somos portadores de alguno de los 150 tipos de (VPH) que se han identificado sin tener signos clínicos de la enfermedad o sea como comensales (comensalismo en biología identifica la interacción en las que un interviniente obtiene beneficio y el otro no) La especie que se beneficia es el comensal.

El VPH es una pequeñísima partícula viral del genero polyoma miembro (debí escribir "miembra", que es como se dice en el castellano de las mentes avanzadas de izquierda que van a resolver el problema del machismo en España descuartizando el idioma), pues bien, este virus fue descrito en 1932, y hoy en día se han informado alrededor de 150 genotipos diferentes. De ellos se han aislado 16 genotipos en lesiones orales, los tipos 6, 11, 13 y 32 son los que se asocian a lesiones benignas de la mucosa oral como el papiloma escamoso; los tipos 16, 18,31, 33 y 35 se relacionan con carcinoma oral (enlace)(más información en el tema sexo oral y cáncer bucal).

La identificación del virus se realiza mediante técnicas de diagnostico como la microscopia electrónica, los inmunoensayos, las técnicas de hibridación o la reacción en cadena de polimerasa. No existe tratamiento actual que pueda eliminar la infección del virus del cuerpo aunque si las lesiones mediante diferentes métodos quirúrgicos que realizan la exéresis locales de las lesiones (criocirugía, láser, escisión quirúrgica mediante bisturí de radiofrecuencias, y por supuesto la cirugía con bisturí tradicional).

Las lesiones aparecen en la mucosa oral en cualquier área, y a cualquier edad aunque la mayor incidencia es entre los 30 y los 40. Las partículas virales pueden estar en la mucosa oral clínicamente “sana” y ha sido relacionado con el carcinoma oral de células escamosas. Las formas de contagio son variadas incluyéndose dentro de ella la manipulación médica con instrumentos contaminados por mala esterilización. La infección se inicia cuando el virus penetra la mucosa o la piel a través de pequeñísimas lesiones condicionada su evolución por el subtipo del virus y el estado inmune de la persona afectada.

La características superficies de las lesiones le ha dadoel nombrede papiloma debido a que la superficie está constituida por finas prolongaciones o vellos a manera de finas papilas. Pueden presentarse como lesiones únicas y aisladas o como múltiples formaciones de superficie papilar.

Las lesiones se identifican por tratarse de sobre crecimientos blanquecinos unas veces unidas a la superficie mucosa por un pedículo (estructura arboriforme) y otras por una base ancha, o sea que pueden ser pediculadas o sésiles (aspecto de verruga o coliflor). Un reconocido investigador estadounidense (Cawson S:L) incluye bajo la denominación papiloma de células escamosas a tres lesiones fundamentado en su origen viral y a que entre ellas hay notables semejanzas estas son el papiloma de células escamosas, las verrugas infecciosasy la hiperplasia epitelial focal, aunque acepto este criterio no desarrollare el tema completo aquí pues es demasiado extenso. Las fotos muestran tres imagenes características en tres localizaciones diferentes. La última de ellas presenta la superficie papilar que le ha dado el nombre a estás lesiones, aunque esta superificie puede presentar las estructuras papilares menos destacables que las de la imagen.

La mayoría de las lesiones son solitarias y aparecen en cualquier lugar pero los sitios más afectados son el paladar blando, la úvula, las superficies ventral y dorsal de la lengua, la encía y la mucosa de los carrillos. A menudo las lesiones que se presentan como verrugas (sésiles) coincidiendo con verrugas en manos o dedos; al parecer, las lesiones bucales surgen por auto inoculación como resultado de la succión de los dedos o morderse las uñas.