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Leucoplaquia vellosa. ¡Esta vez no tiene la culpa el tabaco!, ....¡ pero la tiene el VIH !

 

El virus de Ebstein-Barr.

El virus de Epstein-Barr (VEB) es un virus de la familia de los herpes virus, Los herpes virus son miembros de la familia Herpesviridae, del griego herpein (ἕρπειν), que significa reptar o arrastrar, el nombre insinúa la facultad de estos microorganismos de ser fácilmente contagiados y transmitidos de una persona a otra así como reaparecer de forma sistemática. Todos producen alteraciones cutáneas de diversa índole, uno de los más frecuentes es el herpes labial con sus características ampollitas alrededor de los labios y el borde de la boca. Se ha demostrado que este virus es el principal responsable de la mononucleosis infecciosa o enfermedad del beso, enfermedad que aparece principalmente en la adolescencia y la infancia. Además puede producir ciertas formas de cáncer, como el carcinoma de nasofaringe indiferenciado, el linfoma de Burkitt endémico, o linfomas de células B en pacientes con inmunodeficiencias adquiridas o congénitas. No obstante, aunque discutido, varios estudios sostienen que puede estar involucrado en el llamado síndrome de fatiga crónica.  Se trasmite por la saliva y es de amplia distribución, estimándose que cerca del 90% de los adultos han sido infectados y que el  70% de la población se infecta antes de los 30 años. La foto son células de leucemia que contienen el virus de Epstein-Bar detectadas por una técnica de laboratorio conocida como fast-acid que revela el virus de color verde azulado brillante.. CDC/Dr.Paul M. Feorino.

En 1984 Greenspan y col., describieron un nuevo tipo de lesión blanca oral, de aspecto muy parecido y por ello fácilmente confundible con la (enlace ) leucoplaquia asociada al tabaquismo pero de diferente etiología, en este caso la lesión se asociaba a la infección del epitelio de los bordes de la lengua por el virus de Epstein-Barr, le nombraron por su aspecto filamentoso superficial leucoplaquia vellosa o pilosa, y llamaron la atención en que las lesiones siempre se ubicaban en bordes de la lengua en los pacientes VIH positivos y nunca en otras mucosas corporales.

Cuando una persona es infectada por el virus de Epstein-Bar el virus permanece en el organismo de por vida. Lo habitual es que el virus este latente, como dormido, pero si el sistema inmunológico se debilita por alguna enfermedad o por medicamentos inmunosupresores los virus se reactivan y dan lugar a la aparición de las lesiones.   Se estima que la verdadera importancia de esta lesión es que puede ocurrir con cualquier conteo de células CD4+, y por lo tanto actuar como una especie de marcador o identificador de pacientes asintomáticos infectados por el VIH. Lo anterior toma especial importancia en la contribución que los dentistas pueden hacer a la identificación temprana de los pacientes VIH tenga usted en cuenta que son los dentistas quienes ven más lenguas y por lo tanto son los que tienen mejores posibilidades de identificar estas lesiones antes que se desarrolle el SIDA o sea detectar casos en ls etapas tempranas de la infección por VIH..

Las lesiones clínicas se observan habitualmente en los bordes de la lengua, las muy extensas pueden llegar a ocupar todos los bordes laterales y la placa blanca puede ser una lesión continua, o a saltos con áreas confluentes entre ellas. Generalmente es asintomática, rara vez produce dolor y molestia y a diferencia de la leucoplaquia asociada a tabaco no presenta riesgo de cancerización. Muchas veces los pacientes ignoran que tienen la lesión aunque se han reportado síntomas como dolor moderado, alteraciones del gusto e impacto psíquico por alteraciones de la estética, particularmente en lesiones muy prominentes. En los casos en que las lesiones son dolorosas suelen estar infectadas secundariamente por el hongo candida albicans, lo que es frecuente dado el estado de inmunodepresión de los pacientes.

 

 

 

 

 

Las fotos son cortesía del Dr. Steve Debbink, Dental Director, AIDS Resource Center of Wisconsin con dentistaenlared.com web sin fines comerciales dedicada a la divulgación de temas de Salud y Prevención en Salud Oral. Desde que se graduó en 1988 el Dr. Steven  Debbink  dedica su tiempo y talento a la atención odontológica de emigrantes  y pacientes HIV y SIDA que no tienen capacidad económica para pagarse la atención dental. Dentistaenlared.con contribuye solidariamente con el objetivo del Dr Debbink de promover salud oral en pacientes VIH o con SIDA. Gracias Steve por contribuir con nuestro portal y sobre todo por tu ejemplo y vocación de servicio a los más necesitados.

La ilustraciones muestran varios ejemplos característicos de leucoplaquia vellosa en los bordes de la lengua, esta típica localización es uno de los elementos diferenciales fundamentales con las leucoplaquias asociadas al tabaquismo. En las fotos se presentan las principales variaciones morfológicas. Se reconocen varias etapas clínicas por lo que se observan desde lesiones incipientes hasta las más prominentes y desarrolladas.

La leucoplaquia vellosa puede ser confundida con otras lesiones blancas lo más frecuente es hacerlo con la leucoplaquia inducida por el tabaco o con la leucoplaquia idiopática. Otras lesiones de clínica parecidas son el liquen plano reticular, el nevus blanco esponjoso, las queratosis friccionales, lengua geográfica, parches mucosos sifilíticos y candidiasis hiperplásica. Su típica aparición en los bordes linguales en un paciente con algún tipo de inmunodepresión conducen a la presunción diagnostica.

Los investigadores notificaron que las lesiones se desarrollaban en individuos VIH positivos, luego se comprobó que pueden afectar también a pacientes VIH negativos. Por lo que es evidente que se trata de una infección oportunista del virus de Epstein-Barr en pacientes inmunodeprimidos. Las enfermedades causadas por virus son particularmente comunes entre personas con la inmunidad reducida como es el caso de los pacientes que han recibido trasplantes de órganos, a los que hay que atenuarle la defensa inmunitaria mediante fármacos para evitar el rechazo, por ello estos pacientes son especialmente susceptibles a las infecciones virales y por lo tanto dado el origen viral de las leucoplaquias vellosas estas pueden aparecer en ellos, y de hecho se han reportado varios casos. El primer caso en VIH negativos fue reportado en 1999 en un paciente de 56 años con una leucemia linfocítica aguda. Se han comunicado casos en pacientes inmunodeprimidos por trasplantes cardiacos, renales y de médula ósea y también en pacientes con diferentes tipos de canceres de la sangre. No obstante, esta lesión aparece fundamentalmente en los pacientes con SIDA o con VIH evolucionando a SIDA.

Los pacientes que desarrollan el SIDA tienen la inmunidad reducida a causa de la infección viral, y en ellos es donde es más frecuente la aparición de la leucoplaquia vellosa (LV). Su importancia es que en aquellos casos VIH positivos en que se presentan suelen tener una evolución a SIDA más rápida por lo que la aparición de la LV puede emplearse como un indicador de pronóstico o curso clínico de la infección por el HIV.

Porqué está lesión de biología tan sofisticada aparece en la lengua y no en otras localizaciones ha sido objeto de varias hipótesis. La más atractiva es la que propone que el virus de Epstein-Barr se encuentra en estado latente en las células basales del epitelio de los bordes laterales de la lengua y su constante estimulación por el contacto de los bordes con los dientes genera la lesión inicialmente adaptativa. Los estudios histológicos evidencian que en las leucoplaquias vellosas está notablemente disminuida la población de un tipo especial de célula que habita normalmente en los epitelios llamadas células de Langerhans, alrededor del 4 % de las células del epitelio normal son de este tipo, se atribuye la merma poblacional a la destrucción de las mismas por el VIH. Las células de Langerhans son un tipo de dendritas que tienen funciones relacionadas con la presentación de antígenos y estimulación de la respuesta de los linfocitos T, por lo que son células vinculadas con los mecanismos de defensa. Investigaciones muy recientes indican que las células de Langerhans epiteliales son el primer subgrupo de células dendríticas que se enfrenta al VIH a través de una proteína que expresan llamada langerina la cual actúa como una barrera natural contra la infección por VIH.

La disminución de las células de Langerhans por lo tanto reduce la capacidad de controlar la reactivación de la infección por virus de Epstein-Barr con la subsecuente hiperplasia epitelial estimulada por la infección viral de las células epiteliales. Se estima que los receptores en las células epiteliales del virus de Epstein-Barr en los bordes laterales de la lengua se están expresando al máximo durante la infección por VIH, lo que facilita o permite el acoplamiento del virus de Epstein-Barr y el consecuente trastorno en la maduración y formación de queratina del epitelio dando lugar a los mecanismos de desarrollo de las placas hiperqueratóticas que se traducen clínicamente como lesiones blancas.

Las personas infectadas por el VIH/SIDA son especialmente susceptibles para desarrollar la leucoplaquia vellosa. Aunque los medicamentos anti retrovirales han reducido la aparición de estas lesiones todavía aparece en aproximadamente un 25 por ciento de las personas VIH positivos y puede en ocasiones ser el primer signo positivo de una infección VIH de ahí la importancia de su identificación clínica en la consulta del dentista pues puede ser un identificador de la enfermedad sistémica hasta ese momento desconocida. En otras palabras la detección de una leucoplaquia vellosa puede ser un marcador o identificador de VIH o de SIDA.

Las biopsias convencionales no son suficientes para el diagnóstico pues los signos microscópicos no son específicos y se confunden con los de otras lesiones, por ello es necesaria la comprobación de ADN del virus de Ebstein-Barr en las células epiteliales que están en la lesión por estudios inmunohistoquímicos o de microscopía electrónica. Por supuesto estas investiaciones son muy costosas y raramente son realizadas por lo que el diagnostico la mayor parte de las veces es de tipo clínico. Las fotomicrografías corresponden con el estudio que hicimos de un caso característicos, las mostramos con el propósito de destacar la capa superficial queratinizada que aparece de rojo intenso, las flechas indican algunas células en balón que pudieran ser celulas infectadas por el virus.

Los extendidos citológicos teñidos con Papanicolau, a veces evidencian la presencia de células epiteliales con cuerpos de inclusión, aunque no siempre lo hacen pero cuando aparecen ayudan a establecer correlaciones clínicas. En uno de nuestros casos, no siempre fue así, los extendidos citológicos mostraban las células infectadas en una mezcla de mononucleares y células gigantes con células de varios núcleos, los cuales están solapados o superpuestos unos con otros con aspecto de vidrio despulido por la acumulación de partículas virales con la cromatina empujada hacia la periferia marcando los márgenes nucleares.

En la microfotografía de la derecha se muestran hifas y/o pseudohifas del hongo candida albicans, que es un microorganismo oportunista que frecuentemente coloniza las leucoplaquias vellosas. La foto es de una biopsia de lengua en un paciente con SIDA que tratamos junto con el Dr. Joaquín Doldán Lema en la Clínica Dental CIMME (Centro Internacional Médico para Migrantes y Extranjeros) de Sevilla, el cual desarrollo extensas leucoplaquias posiblemente exacerbadas por la inmunodepresión dado su recuento de células CD4+ por debajo de 100 células contadas.

Cuando se decide realizar algún tipo de tratamiento se ha empleado con éxito la terapia sistémica con antivirales con lo que se logra disminuir considerablemente las lesiones en una dos o tres semanas.

Esta lesión por lo general no requiere tratamiento, se ha observado que muchas veces desaparece con la administración de los antiretrovirales que inhiben la replicación del virus de Epstein-Bar pero no eliminan la infección del tejido por lo que unas semanas después aparecen de nuevo las placas blancas y dada los inconvenientes de toxicidad de los antivirales por el solo hecho de reducir una leucoplaquia deben evitarse, ya que además se corre el riesgo de inducir algún tipo de resistencia a medicamentos que en determinados momentos puede ser necesarios utilizar. Por lo anterior es preferible emplear tratamientos locales como la aplicación tópica de ácido retinoico, tiene el inconveniente que es un medicamento caro y que no produce curación definitiva pues al cabo de unas semanas vuelve a aparecer la placa blanca. Se ha empleado con algún éxito la ablación con crioterapia o la exéresis quirúrgicas fundamentalemente en lesiones de poco tamaño. Otro producto empleado con resultados satisfactorios a corto plazo es la aplicación de resina de podofilo al 25 % pero también después con el tiempo vuelven a formarse las lesiones.

Como hemos visto, en el caso específico de la leucoplaquia vellosa no podemos culpar al tabaco como su agente causal, en cambio lo es la inmunodeficiencia provocada por el VIH, que es peor por su carácter biológicamente activo dada la reproducibilidad del virus e imposibilidad de controlar su efecto patogénico como en el caso del "pobre hábito de fumar" que podemos acabar con él de un pis plas, cuando nos venga en ganas. _De manera queridos lectores, que si andabais buscando algo peor que fumar, lo habéis encontrado, siempre cabe el consuelo de decir, ya hay algo en este mundo que daña la salud y que no tiene relación con el tabaquismo. Pero para meter la mosca en la sopa, les comento, que no se sabe con exactitud cuánto puede contribuir el tabaquismo al crecimiento, magnitud, y recidivas de las lesiones de leucoplaquia vellosa previamente tratadas aunque no sea su agente causal, en general los investigadores piensan que alguna influencia puede tener por lo cual en estos casos también lo más conveniente es dejar de fumar.