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Falta de dientes. Consecuencias nutricionales y digestivas. ¡Hambre oculta!

Un hombre no envejece cuando se le arruga la piel sino cuando se arrugan sus sueños y sus esperanzas. Grafitti callejero.
Un hombre no es viejo hasta que comienza a quejarse en vez de soñar. Jhon Barrymore.
Cuando me dicen que soy demasiado viejo para hacer una cosa, procuro hacerla enseguida. Pablo Picasso.
Todo el mundo quiere llegar a viejo, pero nadie quiere serlo. Martin Held

La conquista social que es el aumento de la esperanza de vida condiciona también nuevos retos porque no se trata sólo de vivir más, sino de disfrutar el tiempo que nos queda en la faz de la tierra, o sea de pasárnosla lo mejor posible y para ello hacen falta los dientes..... Lo único bueno que tiene envejecer, es que estamos vivos para hacerlo, y con todos los inconvenientes que tiene queremos lógicamente que sea con la mayor calidad de vida, lo que es imposible de conseguir sin una buena alimentación y lo que es también muy importante disfrutar comiendo. Me horroriza aceptar que una inmensa parte del mundo en que vivimos está desnutrida, y tiene difícil o imposible obtener que comer. Para ellos no hay aumento de la esperanza de vida, sino todo lo contrario, recordemos que hay muchos países donde la expectativa de vivir no llega a los 60 años. Como médico que ha tenido el inmenso privilegio de trabajar durante ocho años en países muy pobres, Mozambique, Angola, y Yemen no puedo abordar este tema sin recordar con tristeza los millones de personas que tienen un problema más grave que no tener dientes para comer, --que es conseguir que comer.

En 1994, el genial fotógrafo sudanés Kevin Carter ganó el premio Pulitzer de fotoperiodismo con una fotografía tomada en la región de Ayod (una pequeña aldea en Sudan), que recorrió el mundo entero. En la imagen puede verse la figura esquelética de una pequeña niña, totalmente desnutrida, recostándose sobre la tierra, agotada por el hambre, y a punto de morir, mientras que en un segundo plano, la figura negra expectante de un buitre se encuentra acechando y esperando el momento preciso de la muerte de la niña. Cuatro meses después, abrumado por la culpa y conducido por una fuerte dependencia a las drogas, Kevin Carter al final se quitó la vida (Foto de circulación libre).

La foto muestra una de las primeras prótesis fijas de la historia. Fue confeccionada en el año 754 AEC por los etruscos. Estos primeros dentistas confeccionaban puentes fijos mediante bandas de oro soldadas que sostenían piezas dentales obtenidas de cadáveres. La pieza pertenece a la colección del Museo de la Escuela Dental de Paris. Constituye una de las primeras prótesis dentales fijas de la historia. Desde esa época ya la sociedad se preocupaba por restaurar los dientes perdidos con sistemas de prótesis que devolvieran la estética y la capacidad de masticar.

Por lo general en el hablar cotidiano se mezclan los vocablos alimentación y nutrición indistintamente. El término nutrición se refiere al proceso de asimilación e incorporación de los nutrientes. Los nutrientes son sustancias que no son sintetizadas por el organismo en cantidades suficientes para los requerimientos y por lo tanto deben ser suministradas en la dieta. Alimentación se refiere al proceso de ingerir los alimentos que contienen los nutrientes. De lo anterior resulta que el estado nutricional de un individuo dependa de cómo se alimenta y de cuan adecuadamente los alimentos suministren los nutrientes necesarios para cada etapa de la vida.

La malnutrición como problema social se divide en dos grupos de trastornos dentro de los que están por un lado los debidos a los excesos que conducen a la obesidad, con todas sus consecuencias sobre el estado de salud de la población como ocurre en los países desarrollados,  en la otra parte se encuentran los estados carenciales que afectan a los países pobres y que son la expresión del hambre y la pobreza que llevan a la malnutrición proteico energética carencia que afecta a decenas de millones de personas y principalmente los niños.

Los nutrientes se encuentran agrupados en estructuras químicas básicas que son los carbohidratos, las grasas, las proteínas y los minerales y vitaminas. Cada uno de ellos tiene acciones bioquímicas y metabólicas específicas dentro del metabolismo celular. Los requerimientos de nutrientes incluyen 9 aminoácidos esenciales, varios ácidos grasos, 4 vitaminas liposolubles y 10 solubles en agua y una de características especiales que es la colina. Varias sustancias inorgánicas fundamentalmente 4 minerales, 7 trazas de minerales, tres electrolitos y varias elementos ultra trazas también deben ser adquiridos de la dienta. Las cantidades de nutrientes esenciales difiere con la edad y el estado fisiológico aunque en termino generales se habla de necesidades diarias.

Comer bien implica la selección de alimentos variados que garanticen el abanico de nutrientes que demandan las funciones fisiológicas del organismo. Los efectos de la desnutrición son sistémicos, aparecen en los tejidos “blancos” de las carencias específicas. Existen varios vínculos entre la salud bucal y la nutrición. Así como las enfermedades bucales pueden afectar la dieta y la nutrición, la dieta y la nutrición pueden afectar a su vez el desarrollo y progreso de las enfermedades de la cavidad bucal. El estado de la boca afecta la capacidad para consumir una dieta adecuada y por lo tanto alcanzar un equilibrio nutricional.

La mayor parte de las veces la desnutrición en países desarrollados se expresa por carencia de un nutriente esencial porque algo dificulta su ingestión y/o absorción y raramente se presenta desnutrición generalizada como ocurre en los países pobres por carencia de alimentos.

La vejez es una etapa de la vida, que abarca una sucesión de cambios biológicos en todos los tejidos del organismo muchos de ellos, no sólo son consecuencia del desgaste fisiológico producido por el paso del tiempo, sino que son el resultado de los efectos acumulativos de las lesiones y enfermedades que ha ido sufriendo el individuo a lo largo de la vida, ese es el caso particular de la perdida de los dientes que gradualmente se ha ido estableciendo y que puede llegar a la mutilación total del aparato masticatorio como ocurre en los ancianos.

Una mirada a la fisiología de la masticación. ¿Porqué la falta de dientes produce desnutrición y problemas digestivos?

Para que se puedan obtener los nutrientes es necesario digerir los alimentos. La digestión tiene varias etapas, la primera de ellas se produce en la boca para lo cual es necesario triturar los alimentos y mezclarlos con la saliva, por lo tanto para que la fase inicial de la digestión sea correcta deben darse dos circunstancias, 1) que existan dientes suficientes para hacerlo y que estos tengan la capacidad mecánica de moler o reducir los alimentos en partículas pequeñas y 2) la presencia de saliva en cantidad y calidad suficiente para iniciar la digestión. Con el envejecimiento ambos parámetros van disminuyendo y entonces surge la paradoja que es necesario una masticación más eficiente que nunca antes para compensar la pérdida de la capacidad de absorción intestinal que se produce en el anciano.

Las personas a las que le faltan piezas dentales, en proporción al número y tipos de dientes faltantes no podrá triturar los alimentos eficientemente lo que provocará que el alimento llegue en fragmentos grandes al estómago y poco o mal mezclados con la saliva, ello dificultará la segunda etapa de la digestión en el estómago, y provocara que el tiempo de digestión se incremente y por lo tanto las digestiones serán más lentas, difíciles e incompletas y por supuesto con la pérdida proporcional de nutrientes lo que continuará ocurriendo durante el restante proceso digestivo en el intestino.

Se conoce que para conseguir una adecuada digestión cada bocado debe masticarse de 15 a 20 veces, de lo contrario el bolo alimenticio no podrá ser digerido y asimilado correctamente lo que traerá por consecuencia  que el sistema de absorción del intestino pierda nutrientes apareciendo problemas nutricionales específicos. A los fragmentos gruesos de alimentos no le pueden atacar completamente las enzimas, algo así como desperdiciar alimentos dentro del propio intestino. Pero el asunto no es sólo de pérdida de nutrientes, sino que también aparecen trastornos asociados a la mecánica digestiva como estreñimiento, colitis, gastritis y complicaciones en el tubo digestivo, que no se notan a corto plazo, pero que en algún momento van a manifestarse también como anemias, carencias vitamínicas, baja de peso, pérdida de masa corporal.

Por lo general las personas sin dientes intentan solucionar la deficiencia masticatoria dividiendo los alimentos en pedazos muy pequeños, y evitan comer algunos alimentos que son muy necesarios, sobre todo los que contienen, proteínas, minerales y lípidos, como pueden ser las carnes, frutas, cereales, y otros alimentos de texturas difíciles de masticar que además contienen mucha fibra dietética, la que es extremadamente necesaria para la salud y la digestión. Al final se refugian en alimentos mecánicamente triturados como las papillas y los purés. En los edentes parciales surge el problema adicional que es al dejar estos de consumir alimentos que impliquen un mayor esfuerzo de masticación no se emplean las piezas dentales sanas, y se debilita su inserción en el hueso por la faltas de estímulos funcionales, así se incrementan el riesgo de perderlas, a esto se suma otro evento importante que es la atrofia de los músculos masticadores por falta de uso que trae por consecuencia el envejecimiento del aparato masticador.

La mal nutrición ya sea por desnutrición o por sobrealimentación constituye un elemento decisivo en el estado de salud asociado con el incremento de riesgos por morbilidad y mortalidad. En el caso particular de los ancianos hay evidencias que tienen un riesgo especial de desarrollar desnutrición y que la vulnerabilidad ante las deficiencias nutricionales aumentan con la edad, tan importante es este problemas que algunos estudios indican la disminución de la expectativa de vida en cuatro años en los ancianos edentes totales debido a la malnutrición crónica que condiciona.

Los cambios en la boca de los ancianos generalmente son la expresión del envejecimiento propiamente dicho, pero la mayor parte de ellos son consecuencia de la patología oral no tratada o mal tratada y   acumuladas a lo largo de la vida. La caries, la enfermedad periodontal y las indicaciones exodóncicas con fines protésicos son las causas principales del edentulismo. Dependiendo del país y cultura muchos estudios indican cifras de edentulismo entre un 54 y 68 % después de los 70 años. En los EE.UU se estima que el 71.5 % de las personas de 65 a 74 años están parcialmente desdentados.

Cada enfermedad deficitaria se caracteriza por el desbalance a niveles celulares entre el suministro de nutrientes y las necesidades de energía necesarias para el crecimiento y mantenimiento de importante funciones metabólicas. Los desbalances en la absorción de nutrientes se manifiestan como factores de riesgo de ciertas enfermedades crónicas degenerativas como las asociadas a las grasas saturadas y colesterol en la enfermedad de las arterias, el sodio en la hipertensión, en el cáncer de la mama y la próstata. Dado que la etiología y patogénesis de estos trastornos son multifactoriales la dieta es sólo uno de los factores de riesgo.

¿Cómo se expresan las carencias nutricionales más frecuentes en la boca ?

Las carencias más frecuentemente detectadas en la mucosa bucal son las de riboflavina (B2), folatos y B12 debido a la alta tasa del recambio celular de la mucosa bucal. Las alteraciones pueden ser identificadas tanto en los tejidos duros (dientes) como en las mucosas que cubren toda la cavidad bucal. Las alteraciones más frecuentes en los tejidos blandos de la boca se presentan a nivel de lengua y mucosas, en la producción de saliva, y en las comisuras. Cuando las carencias son extremas aparecen rasgos clínicos manifiestos aunque siempre hay una etapa subclínica muy difícil de diagnosticar.

Los trastornos específicos de las deficiencias dietéticas incluyen la malnutrición proteico energética, las deficiencias de hierro, yodo y vitamina A, la anemia megaloblástica debido a la vitamina B12, la deficiencia de ácido fólico, las deficiencias de vitamina D asociadas a la aparición del raquitismo, el beriberi y la pelagra.

Foto 1. Hombre de 60 años que presenta la lengua depapilada característica de una anemia megaloblástica por falta de vitamina B12. Foto 2. Mujer de 54 años con signos linguales de una carencia grave de nicotinamida. Toda la mucosa oral tiene un color rojo fuego intenso y dolor urente y mucha salivación. Foto 3. Mujer de 70 años, que presenta ademas de los signos linguales queilosis bilaterales que recuerdan la carencia de riboflavina, no respondió con el tratamiento con esta vitamina y se le administro piridoxina parenteral (B6), al cabo de unas semanas mejoro notablemente y se normalizo el recuento hemático. Foto 4. Mujer de 59 años, con signos característicos de la hiporiboflavinosis, bordes y punta de la lengua lisos y depapilados con queilosis bilaterales típicos de la carencia de esta vitamina. Foto 5. Hombre de 53 años que fue sometido a un tratamiento con un ametopterina para tratarle un cancer del pulmon que desarrollo una extensa glositis. La ametopterina es un citostático antifólico, una vez que se le administro el ácido fólico los signos linguales mejoraron considerablemente. Nota: Todos los casos fueron diagnosticados y tratados en la Clínica de Patología Bucal de la Facultad de Estomatología de la Habana.

Varios estudios sostienen que las prótesis dentales no consiguen una masticación eficiente del todo. Este problema es más acentuado en los ancianos cuyo apetito y consumo resultan afectados por las enfermedades crónicas, el aislamiento social y el empleo de múltiples medicamentos que interfieren con la absorción de nutrientes. Se ha demostrado en investigaciones longitudinales que la mayoría de los individuos después de la colocación de una prótesis siguen experimentando dificultades para morder y masticar y que eventualmente se obtiene una masticación eficiente por lo cual muchos especialistas estiman que en las primeras etapas de uso de las prótesis totoales debe brindarse asesoramiento dietético a los pacientes sobre todo a los ancianos y discapacitados.

Así que lo primero es conservar sana la dentadura toda la vida, lo que puede conseguirse con higiene y visitas periódicas al dentista, pero si por la edad, accidentes o descuidos se han perdido piezas dentales estas deben reponerse lo antes posible, y en caso de signos manifiestos de carencias nutricionales hay que corregir las mismas con el nutriente específico lo que debe hacerse siempre bajo la supervisión médica