copyright

 

Mordeduras. Importancia médica y legal. ¿Qué hacer?

 

....Como mi cólera es
Infinita en sus excesos,
¿sabes tú lo que haría en esos
momentos de indignación?
¡Arrancarte el corazón
para comérmelo a besos!

Último verso del poema Reto, del colombiano Julio Flórez Roa, nació en Chiquinquirá (1867-1923), romántico y becqueriano tardío. Hombre bohemio y aventurero. Pasó algún tiempo en Caracas, fue declarado "ciudadano de honor" en México y estuvo en Madrid como agregado a la Legación de Colombia en España. Publicó nueve títulos, dos de ellos en España: Fronda lírica (Madrid, 1908) y Gotas de ajenjo (Barcelona, 1909). Fue coronado poeta nacional poco antes de morir, en su retiro de Usiacurí.

¡Cuidado!, pues las mordeduras humanas la mayor parte de las veces no son tan poéticas ni amorosas como la del poema y son formas extremas de violencia. La dentición humana o de cualquier animal dentado puede ser utilizada como arma de ataque o defensa. Las lesiones por mordeduras son generalmente detectadas en casos de asaltos sexuales, homicidios, abuso infantil y violencia doméstica.

La acción de morder a otros individuos es un acto asociado al comportamiento en estrés de muchas especies; los humanos en situaciones extremas suelen expresar instintos primarios durante la lucha que los induce a morder. La importancia médica de las mordeduras radica no sólo en la lesión y el problema estético que se presente sino en el riesgo de infección asociado, ya que la saliva de los animales y de los humanos está altamente contaminada por microorganismos.

Mordeduras humanas por adultos.
Las mordeduras humanas pueden ser realizadas en cualquier parte del cuerpo. En las mujeres durante las agresiones sexuales las zonas mordidas más frecuentemente son los pechos y las piernas, en los hombres son los brazos y los hombros durante las riñas y peleas.

La mordedura humana se presenta como una lesión que describe un arco elíptico o semicírculo en Huellas de una mordedurael cual se asientan básicamente los rasgos de los bordes incisivos de los dientes anteriores. En ocasiones se observan los inferiores, y entonces se registran dos arcos en forma de U separados en sus bases por espacios abiertos. Un área central contusa y hemorrágica se puede observar en las mordeduras más lacerantes como resultado de la sección y ruptura de los vasos sanguíneos de menor calibre de la piel. Según el tiempo evolutivo de la mordedura pueden aparecer desde intenso edema inicial hasta cambios de coloración (equimosis y hematomas) debido al proceso metabólico de destrucción de la hemoglobina liberada en los tejidos por la ruptura de los vasos sanguíneos. (La foto muestra una mordedura en la piel. En la parte superior los dientes del agresor; debajo la huella de los dientes que permite establecer la identificación legal, en la columna numerados para su identificación la correspondencia de los dientes con su huella particular).

Las lesiones causadas por los dientes pueden ir desde marcas superficiales hasta cortes y laceraciones profundas que penetran en la piel y el tejido celular subcutáneo. Si transcurre mucho tiempo entre la producción de la lesión y la evaluación física aparecen los cambios evolutivos y disminuyen los detalles de valor diagnostico al borrarse o confundirse los elementos que le confieren el valor de evidencia médico legal. Se ha documentado que las mordeduras humanas tienen un mayor potencial infeccioso que las animales en particular resulta su asociación con la transmisión de la infección de VIH y de hepatitis viral.

En cualquier persona que haya recibido una mordedura humana debe realizarse el seguimiento clínico hasta confirmarse que no ha habido infección contaminante. En casos positivos hay que documentar que la infección se padece a consecuencia de la mordedura con las pruebas médicas correspondientes efectuadas antes y después, y emplearlas como evidencia de daño adicional a la propia lesión corporal de la mordedura a fin de exigir la indemnización por vía judicial.

Mordeduras infantiles.
Por su alta frecuencia merecen una consideración aparte.

Las mordeduras son un problema que vemos frecuentemente en niños, y pueden ser provocadas por otros niños y por los perros y gatos. Muchos de los casos de mordeduras son por las mascotas de la casa y se relacionan con la imprudencia de los niños al molestarlas cuando comen o por juegos bruscos y maltratos.

Los mordiscos infantiles son más comunes entre los 18 meses y los cuatro años, en estas edades los niños no poseen el lenguaje suficiente para expresar sus emociones y revelar sus deseos, por ello se comunican mediante acciones primarias, y morder es una de las que más respuesta del entorno le proporciona. El niño deja de morder en la medida que progresa su capacidad de comunicación e interrelación social.

Los dientes son unas de las primeras herramientas de defensa que empleamos para comunicar nuestro desagradoMordedura en frente de nilña y llamar la atención. Los niños se vuelven agresivos para liberar tensiones y enfados, para controlar la situación, para demostrar poder o para proteger sus pertenencias en una batalla por juguetes, por lo que en las guarderías y escuelas infantiles las mordeduras son actos “normales” al coincidir muchos niños en el mismo espacio temporal. Tengo tres hijas, todas han sido mordidas, y por supuesto ellas también han mordido. Conozco pocos niños que nunca hayan mordido y menos aún que no hayan sido mordidos, es casi natural dentro de la conducta humana empezar nuestra vida social mordiendo, los bebés ya suelen morder los pezones de la madre, es algo ancestral parte de nuestros instintos, básicos y va en nuestro código genético, por ello recomiendo paciencia en ambos casos.

Las mordeduras de niños son por lo general superficiales, por lo que resultan menos dolorosas que las de los adultos, habitualmente no se infectan y no dañan los tejidos subyacentes. El tratamiento de las mordidas de los niños suele ser local, basta con aplicar inmediatamente a la mordedura un fomento frío sobre la zona afectada y en casos extremos cubrir la herida con antisépticos. Los antibióticos no suelen estar indicados porque el riesgo potencial de infección es mínimo. En los casos excepcionales donde se producen mordidas profundas con penetración de la piel o se lesionen estructuras anatómicas importantes se procede como en las mordeduras por adultos que describimos en otro epígrafe.

La foto es una mordedura en la frente que recibió mi hija Salma por un compañero de guardería. Se observa el edema inflamatorio y las huellas de los dientecitos del niño, la recuperación fue total sin ningún tipo de secuela. Justo es decir, que ella también era una excelente mordedora, por lo cual soporte muchos comentarios sobre mi dulce niña, ahora mientras escribo, recuerdo que estuvo a punto de morderme una madre iracunda cuando al quejarse que Salma le había dado dos bocados a su hijo, le comente que eran cosa normales en los niños, y me respondió con mucha agresividad, entonces trae a tu perrita con un bozal a la guardería o cómo eres dentista sácale los dientes, y yo "pacientemente" le respondí......

Mordeduras de animales.
Las mordeduras de animales por su frecuencia, gravedad y diferencias con las humanas las comentamos aparte. Las mordeduras de animales son de una amplia morfología la que corresponde con la especie que la producen y Mordedura de serpienteMordedura de perroel tamaño y agresividad del animal.

La mayoría de las mordeduras son causadas por animales domésticos relacionados con la víctima (mascota propia o de alguien conocido). Los perros se ven implicados en más del 80% de los accidentes, siguiendo en frecuencia (5-18%) las mordeduras por gatos.

Existe una diferencia fundamental entre las mordeduras de perro y gato, pues las de este último tienden a infectarse en más del 50% de los casos, comparativamente con las de perro, cuya frecuencia de infección es tan solo del 15 a20%.

En menor proporción se reportan mordeduras por otros animales como cerdos, caballos, animales exóticos y selváticos. Los estudios indican que las zonas más afectadas son las extremidades (54-85%) con ligera preferencia por las superiores; la cabeza y el cuello se afectan en 15-27% de los accidentes y el tronco sólo en el 10%. Cuanto menor es la talla de la víctima (niños), la frecuencia de las lesiones en la cara y el cuello es mucho mayor y por lo tanto son las más peligrosas ya que pueden producir cicatrices y serias deformidades irreversibles en nariz, ojos, labios, etc. La foto derecha es una mordedura de serpiente en la que se observan las heridas puntiformes donde se encajaron los afilados dientes de la cobra. La foto de la izquierda es una mordedura de un perro con los desgarros típicos que realizan los grandes colmillos de estos animales.

Tratamiento de las mordeduras.
En cualquier tipo de mordedura, ya sea causada por humanos o animales, lo primero que hay que hacer es si hay sangrado detenerlo mediante compresión. Para ello se presionará firmemente con una compresa, algodón, tela, etc., sobre la herida durante algunos minutos. Se examinará cuidadosamente la herida para conocer si hay lesiones en ligamentos, articulaciones y hueso. En la cara la situación es más compleja ya que pueden verse afectados los ojos, y lo que es más frecuente desgarraduras en los labios y la nariz. En muchos casos deben realizarse suturas y desbridamiento profesional de la herida por lo que hay que ir al Hospital.

En la mayoría de los casos los cuidados primarios pueden realizarse en la casa mediante la limpieza adecuada con agua y jabón líquido, aun cuando después se limpie de nuevo en el hospital. Debe efectuarse el lavado de la herida lo antes posible luego del ataque usando abundante agua. No se deben utilizar soluciones yodadas y alcohólicas pues no contribuyen a disminuir la carga bacteriana y aumentan la irritación de los tejidos. La mayor parte de heridas no necesitan hospitalización, esta es requerida cuando existen signos de infección sistémica, hay celulitis extensa, la infección compromete la articulación proximal, no responde al tratamiento con antibióticos orales, hay compromiso tendinoso, óseo o neurológico. Aunque la profilaxis antibiótica (para heridas no infectadas) es muy discutida. Algunos estudios proponen el uso de dicloxacilina para profilaxis en casos de mordeduras de perros y penicilina o amoxicilina en los casos de mordeduras de gatos.

Siempre debe investigarse la infectividad del agresor, ya sea animal o un humano, a fin de establecer las medidas de confirmación diagnostica y riesgos potenciales de transmisión de infecciones virales como herpes, VIH, citomegalovirus, virus de hepatitis, etc. En las mordeduras de animales no debe olvidarse la posibilidad de infección por el virus de la rabia, cuya tasa de mortalidad es prácticamente del 100% lo que la hace una temida complicación. Hay que averiguar si el animal está vacunado y en su defecto ser observado durante 10 días por personal especializado. El tétanos siempre constituye un riesgo en este tipo de heridas, y la inmunoprofilaxis dependerá del estatus de vacunación de la víctima. Si la persona nunca ha sido vacunada, si el esquema fue incompleto o si la última dosis fue aplicada hace más de cinco años se debe usar el protocolo completo de profilaxis.

El tipo de herida estará directamente relacionado con la especie del animal y su talla; se conoce que los perros de razas con gran desarrollo corporal pueden llegar a ejercer una fuerza mayor de 450 psi (libras por pulgada cuadrada) en sus mandíbulas, causando heridas muy severas cuya principal característica es la maceración de los tejidos, fracturas y ocasionalmente perforaciones craneanas en niños pequeños. Este tipo de herida conlleva un riesgo de infección cercano al 40%. Además los perros poseen dientes más largos que rompen los tejidos y tienen una penetración más profunda, produciendo laceraciones en 31 a 45% de los casos, y heridas puntiformes en solo un 13 a 34 % de los casos. Por el contrario, los gatos con dientes más finos, afilados y una menor fuerza en su mordida producen heridas puntiformes hasta en el 86 % de los casos y laceraciones sólo en 5 al 17%. La heridas puntiformes como las de los gatos, y roedores pequeños como hámsters, cobayos y serpientes, a pesar de no ser desfigurantes tienen alto riesgo de infección, pues no es fácil su irrigación y tiende a ser desatendida por la víctima y por el médico poco experimentado hasta que aparece la sintomatología infecciosa aguda.

Las mordeduras de animales y humanos pueden ser objeto de actuaciones médico legal para determinar la responsabilidad civil y penal de quien tiene a su cargo la custodia del animal o de quien realizó la mordedura, por ello siempre es conveniente solicitar un peritaje forense a fin de documentar la magnitud del daño y poder exigir exitosamente responsabilidad.

La mordedura humana como evidencia médico legal.
La mordedura humana es como una tarjeta de presentación que deja el causante para contribuir a su identificación, en ella permanecen las características individuales de sus huellas dentales, y además quedan restos de saliva que permiten el análisis de ADN. La recogida, registro y análisis de las huellas dentales y la toma de muestras de saliva en la superficie mordida son las tareas principales de la actuación forense en la determinación de evidencias. En esas dos direcciones debe moverse las acciones del profesional sanitario o judicial que participa en la documentación del caso. Como es conocido la prueba de ADN es altamente específica, pero no siempre es factible recoger muestra de saliva, y entonces la evidencia probatoria está en la identificación del sujeto por las características de la huella que dejo al morder.

Las marcas dejadas por los dientes sobre la piel son un procedimiento importante para demostrar al agresor. Por ello hay que prestar especial cuidado a la documentación que registre con exactitud los rasgos dentales y que permita a los tribunales llegar a conclusiones indubitables. Hay que tener siempre presente que la razón del examen es la actuación legal y la obtención de evidencia útil, demostrable y evaluable en los tribunales, por ello hay que preparar rigurosamente la documentación y la descripción pormenorizada de cualquier elemento que se detecte aunque parezca poco interesante ya que con posterioridad puede ser importante. Hay que hacer fotografías de calidad pues son una parte importante del registro de datos deben hacerse suficientes fotos como para que todos los detalles analizables estén documentados. Se tomaran fotos a diferentes distancias las más importante son las de primeros planos.