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Hilo dental. Ojo con él.

El Hilo dental pende de un hilo. Fin de la lealtad al mito del hilo dental.

En un artículo publicado en Mindbodygreen (Dentist's Advice: Stop Flossing!, June 23, 2013 5:00 AM), el doctor Dr. Reid Winick comenta -- cuando aconsejo por primera vez a mis pacientes que dejen de usar el hilo dental, usualmente me miran como si estuviera loco — se ha arraigado en sus mentes que el hilo dental es esencial para su salud oral, y agrega, desafortunadamente la mayoría de los consejos de los dentistas alrededor de la seda dental es errónea. No obstante, las recomendaciones sobre su uso van silenciosamente desapareciendo aunque por supuesto la mayoría de los dentistas nostálgicamente lo continúan recomendando. Sin embargo, en la era en que la práctica de la medicina debe ser basada en la evidencia el uso sistemático del hilo dental para prevenir caries y periodontopatías no está demostrada y sigue esperando por los ensayos clínicos de alta calidad que justifique una medida engorrosa no carente de incovenientes.

Hilo-dental-VivianHilo-dental-Pretty-WomanCuando escribo este tema me viene a la mente una escena de “Pretty Woman”. A los 25 minutos de película Vivian (Julia Roberts) acepta unas fresas que le ofrece Edward (Richard Gere), las come e inmediatamente se va a hurtadillas al aseo, él piensa que ha ido a drogarse, la sigue, y cuando ella se ve pillada esconde las manos a su espalda, él le toma las manos para ver que esconde, y resulta que es un rollo de hilo dental. Discuten y ella contesta —tenía semillas de fresa en la boca, —¡ y tu no deberías descuidar tu dentadura! Él le responde,—Lo siento continúa. En este diálogo se ha realizado posiblemente la propaganda masiva más barata que ha recibido el hilo dental en sus dos siglos de historia. Millones de personas hemos visto esta inolvidable película y hemos recibido el mensaje de higiene oral que le da una humilde e inocente prostituta al joven millonario.

Foto-inventor-hilo-dentalDesde hace más de un siglo los dentistas hemos sido leales con los postulados de uso del hilo dental propuestos por uno de los pioneros de la prevención dental el Dr. Levi Spear Parmly (1790-1895). Parmly formuló que el "uso diario de un hilo de seda pasado entre los dientes y encías conservaba la salud oral" (1819 Parmly). (Foto de la Izquierda)

Pocas medidas de higiene tan precariamente investigadas han sobrevivido en una época donde se postula la práctica de la medicina basada en la evidencia. Está en los genes de los dentistas recomendar el uso del hilo dental para completar la higiene oral y prevenir la caries y las periodontopatías. La pregunta es, ¿se han probado las virtudes del hilo dental como para convertir su uso en una recomendación esencial en la higiene oral? La respuesta es que no hay investigaciones que lo pruebe fehacientemente.

ORIGEN Y PROMOCIÓN DEL HILO DENTAL
La panacea que una medida tan simple como pasar el hilo dental entre los dientes disminuiría la aparición de las caries de superficies de contactado y de periodontopatías condicionó la amplia promoción de su uso entre otras cosas por los beneficios de la comercialización de un producto de amplia utilización, así aparecieron rápidamente los hilos dentales mercadeados por poderosas empresas, aunque el primero fue Codman & Shurtleft, rápidamente (1898) Johnson & Johnson lo patento y se sumaron vertiginosamente a su producción Red Cross, Salter Sill Co. y Brunswick, etc. La mesa estaba servida al hilo dental, las empresas comercializadoras, igual de interesadas, o aún más que los dentistas se ocuparon de divulgar las virtudes del hilo dental, luego entre ambas partes crearon el mito y su liturgia. Claro está que quienes tenían que costear las investigaciones tampoco estaban interesados en sufragar estudios que cuestionaran la medida ya que ellos iban de facto en contra de sus intereses comerciales. Así las cosas se han realizados escasas investigaciones con problemas de diseño que limitan su validez, y por supuesto con resultados favorables al uso del hilo o seda dental.

La industria ha financiado la mayoría de los estudios y a veces diseñó y llevó a cabo la investigación. Procter & Gamble, que afirma que su hilo dental lucha contra la placa y la gingivitis, señaló para demostrarlo un estudio de dos semanas, que se descartó como irrelevante en la revisión de la investigación de la Cochrane Collaboration 2011 que más adelante comentaremos. El portavoz de Johnson & Johnson, Marc Boston, dijo que el hilo dental ayuda a eliminar la placa. Cuando la Associate Press le envió una lista de estudios contradictorios se negó a comentar. Las compañías de fabricación de hilo dental se asocian con la ADA (American Dental Association) a través de su programa Seal of Acceptance. La ADA promueve el sello a las empresas como algo que "afecta directamente a las decisiones de compra de los consumidores"; a cada fabricante se le cobran $ 14.500 por la evaluación. Si aprueba el producto, la ADA cobra una cuota anual adicional de $ 3,500.

Al boom de las recomendaciones del hilo dental se sumó el gobierno federal de Estados Unidos. En el llamado Informe del Cirujano General  de 1979 (entiéndase Ministerio de Salud) recomendó por primera vez el uso del hilo dental,  algo más tarde incorporó la recomendación en las Guías Alimentarias para los Estadounidenses que se emiten cada cinco años. Ahora bien, las directrices del gobierno deben basarse en pruebas científicas, en virtud de la ley,  y aquí es donde se complica el asunto puesto que el gobierno federal formuló la recomendación sin tales pruebas y en bases a criterios empíricos de los dentistas. De manera que introdujeron la liturgia del hilo dental por simple presunción y sin evidencias probatorias fehacientes aportadas en estudios no interesados independientes.

Los estudios de seguimiento a largo plazo son escasos o inexistentes ya que son costosos y complejos, entre otras cosas porque la caries y la enfermedad periodontal son procesos etiopatológicos multifactoriales, que tardan mucho en desarrollarse y manifestarse clínicamente por lo que resulta de una enorme complejidad aislar la influencia del hilo dental en un estudios, y para ellos se requieren diseños de investigaciones a largo y mediano plazo. La evidencia  de eficacia epidemiológica de la media hasta ahora divulgados es bastante indirecta, discutible y difícil de extrapolar preventivamente.

USOS DEL HILO DENTAL.QUE ESTÁ PASANDO
Debo puntualizar que hay dos situaciones a considerar: 1) el empleo del hilo o seda dental  para remover restos de alimentos o 2) para eliminar biopelícula. A todos nos pasa frecuentemente que alguna cantidad de alimentos se atasca entre los dientes especialmente los fibrosos. Para eliminarlos usamos cualquier cosa aunque los dentistas aconsejamos el hilo dental esto no es nuevo ni mucho menos ya que existen evidencias de que los homínidos utilizaban palillos para limpiar sus dientes hace 1.8 millones de años. 

El uso del hilo dental para eliminar partículas de alimentos al estilo de Julia Roberts en Pretty Woman no es el asunto que nos ocupa, esto no lo discute nadie. El problema es la recomendación del empleo sistemático para eliminar biopelícula, que es donde se cuestiona la eficacia del hilo, y el consecuente riesgo para la salud oral que es confiar que al pasar el hilo se está haciendo una buena higiene oral descartando otras medidas más eficaces y menos agresivas.

 

¿QUE HA LLEVADO A CUESTIONAR UN MITO DE MÁS DE DOS SIGLOS?
Simplemente se aceptó a priori que el hilo remueve mecánicamente la placa dental con escasos o inexistentes estudios a gran escala, a largo plazo y debidamente controlados que lo probaran. Los dentistas teníamos que asumir su eficacia, es decir, tener fe en él, y el que no lo hiciera lo excomulgaban profesionalmente, en mi caso más de una vez he enfrentado discusiones en las que mis compañeros de clínica o cátedra me consideraron un hereje de la prevención que trasmite ideas caprichosas a sus residentes y estudiantes de pregrado, y lo que es peor no lo recomienda a los pacientes.

La llamada de atención sobre la ineficacia del hilo la realizó la prestigiosa organización Cochrane Collaboration, una respetada ONG integrada por investigadores, médicos y pacientes que realizan revisiones sistemáticas de los principales problemas de salud. En 2011 recopiló toda la información existente y encontró únicamente 12 investigaciones. Lo que descubrieron fue impresionante, después de contrastar los resultados de los estudios, hallaron sólo una posible pequeña reducción en la placa (8 %). La evidencia de los estudios fue estadísticamente calificada de débil y muy poco confiable."No estamos en capacidad de afirmar o refutar que usar el hilo dental es beneficioso”, concluyeron. Una reducción en la placa sugeriría una reducción en la caries a largo plazo, pero no había ni un estudio controlado que lo comprobara (el más largo había durado nueve meses). Ninguno había incluido una evaluación del efecto en términos de caries porque se habría necesitado más tiempo para observar diferencias significativas.

Foto de Jeff Donn de APEl hilo del que pende el hilo dental se hizo más delgado en 2015 cuando el conocido periodista  estadounidense Jeff Donn de AP (Associated Press) publicó la reflexión que le hizo un amigo ortodoncista.  —"No hay evidencias sólidas de que la seda dental realmente funcione”. Jeff Donn que ha sido periodista durante tres décadas y que ha trabajado en muchas investigaciones, incluida una en la seguridad nuclear de Estados Unidos, por lo que fue finalista del Premio Pulitzer de 2012, ha publicado que la historia del hilo dental ha tenido un impacto tan grande como cualquier otra cosa que haya hecho. —A esta altura —dijo Donn—. "Realmente no podría haber anticipado esta fuerte reacción." A la izquierda su foto.

La Associated Press examinó las investigaciones realizadas durante la última década, y encontraron 25 estudios la mayor parte de ellos realizados en EE.UU que comparaban el uso del cepillo de dientes con la combinación de cepillos de dientes e hilo dental.  Concluyeron que la evidencia del uso del hilo dental es "débil, muy poco fiable, de calidad muy baja", y lleva "un potencial de sesgo de moderado a grande".

Debido a que las recomendaciones nacionales sobre temas de salud deben estar, por ley, basadas en la evidencia científica,  J.Donn requirió a los departamentos de Salud y Agricultura pruebas que demostraran la eficacia del hilo dental en la prevención de caries y periodontitis amparándose en la Ley de Libertad de Información. En su respuesta  los departamentos gubernamentales concluyeron "No estamos en capacidad de afirmar o refutar que usar el hilo dental, además de cepillarse, tiene un beneficio".  En consecuencia las recomendaciones sobre el uso del hilo dental fueron excluidas de las guías alimentarías de 2015-2020.

Como era de esperar el informe causó, perplejidad, desasosiego y angustia entre los profesionales dentales y la industria que se enfrentaron a la caída o al cuestionamiento de un viejo mito.

Por supuesto que se produjo una reacción en las organizaciones profesionales como la Asociación Dental Americana (ADA) y la industria productora relacionada. La primera porque reconsiderar una medida históricamente sustentada es difícil para una organización plurivalente que tiene que posicionarse y dar una respuesta de consenso, y los segundos por razones financieras. Se calcula que sólo los estadounidenses gastan 480 millones de dólares anuales en hilo dental.

Los dos principales grupos profesionales que recomiendan el empleo sistemático del hilo o seda dental - la Asociación Dental Americana y la Academia Americana de Periodoncia, - citaron otros estudios como prueba de sus afirmaciones de que el uso del hilo dental evita la acumulación de biopelícula con la consecuente reducción de gingivitis y caries dental. Sin embargo, muchos de esos estudios eran los mismos considerados por AP, con los mismo problemas metodológicos y los que incorporaron eran más apologéticas que científicos. Algunos duraron sólo dos semanas. Uno de ellos probó la eficacia en 25 personas después de un solo uso de hilo dental.  No creo que hagan falta muchos comentarios al respeto como decimos en Cuba del papelazo que han hecho los de AAP con una defensa a ultranza de la seda o hilo dental sin sustentación científica.

¿CÓMO ESTÁN LAS COSAS?
La Asociación Americana de Odontología (ADA) emitió el 4 de agosto de 2016 un extenso y desesperado comunicado de prensa en defensa del hilo dental. La Asociación Americana de Odontología (ADA) incluyó el hilo dental en la categoría más amplia de productos "limpiadores interdentales" dijo algo que nadie discute, pues este no es el asunto, que el hilo ayuda a eliminar los desechos entre los dientes. La ADA expresó. —"Si usas hilo u otro limpiador interdental es una preferencia personal, pero es muy importante entender la técnica apropiada para cada herramienta para que sea eficaz". Nada, que los culpables de que el hilo no funcione como quisieran sus nostálgicos es culpa de las capacidades intelectuales de los pacientes para hacerlo bien. No se acordaron que cualquier medida epidemiológica preventiva tiene que ser de tan simple de aplicar como para que lo hagan todos. Póngase a explicarle a las personas que el hilo debe pasarse de arriba a abajo y sin movimientos antero posteriores en sierra, veamos cuántos lo logran sobre todo en las regiones molares, y que esto deben hacerlo diaria y sistemáticamente. ¡Sencillamente quimérico!.

La ADA también enfatizó que en su intercambio de información con el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos consideró enfocar la información nutricional, como los azúcares añadidos, como una prioridad más alta que el hilo. La ADA afirmó que el Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos (HHS) todavía enfatiza el uso del hilo dental como "una importante práctica de higiene bucal". La información de la ADA sobre su contacto con HHS se puede ver aquí , donde copio literalmente un párrafo del informe de HSS que me parece un joyita literaria que evidencia como no quieren mojarse, en Cuba decimos, como la gatica de María Ramos que tira la piedra y esconde la mano. La declaración de Salud y Servicios Humanos refiere literalmente "ya que ni los Comités Asesores 2010 ni los 2015 revisaron la evidencia sobre cepillado y uso del hilo dental". Así que los asesores no revisaron la evidencia, eso no se lo creen ni ellos mismos, seguro que lo hicieron no más no la encontraron. ¡Qué cinismo! ¿Por qué no acaban de aceptar que no las hay?. No mencionan el uso del hilo dental, no lo promueven y al no hacerlo están implícitamente dejando entre líneas que no es una práctica importante de higiene bucal sin mojarse en el tema.

La Academia Americana de Periodontología (AAP) defendió el uso del hilo diciendo: "El uso de hilo dental permite la eliminación de bacterias de la placa y los desechos de las zonas de la boca que el cepillado por sí solo no puede alcanzar". AAP dijo que sigue recomendando el uso diario del hilo dental. La AAP también se opuso a los informes por la Associated Press añadiendo la siguiente información: "Debido a que el desarrollo de la enfermedad periodontal es de naturaleza lenta y a que una variedad de factores pueden afectar su progresión, los estudios que examinan la eficacia del uso diario del hilo dental se deben llevar a cabo a lo largo de varios años, y en muestras grandes y significativas de la población. Gran parte de las investigaciones realizadas no utilizan un tamaño de muestra suficiente o examinan la salud de las encías durante una cantidad escasa de tiempo. Además, muchos de los estudios existentes no miden los verdaderos marcadores de la salud periodontal, como la inflamación o la pérdida de control clínico”.  Esta declaración de AAP es verdaderamente sorprendente pues niegan la conclusión de la Associated Press al mismo tiempo que usan la citada conclusión para apuntar las dificultades de los estudios. Tengo la impresión de que no saben cómo continuar defendiendo el  uso del hilo dental para eliminar biopelícula y acabaron diciendo con la boca pequeña lo mismo que la Fundación Cohcran y la AP.

La Asociación Americana de Higienistas Dentales (ADHA) también emitió una declaración el 4 de agosto de 2016. (Qué casualidad el mismo día que ADA). La asociación de higienistas dijo: "No todos los dispositivos son apropiados para todos los pacientes y es importante que los profesionales de higiene dental trabajen con sus pacientes en la selección del método interdental de limpieza. ADHA apoya el uso del hilo dental con la técnica apropiada según las instrucciones de su higienista dental entre otros dispositivos de limpieza interdental beneficiosos para eliminar las bacterias, biopelícula y restos de alimentos de las áreas interproximales en los que el cepillado dental no puede tener acceso". Si leemos cuidadosamente el texto vemos que realmente no han dicho nada, algo así como que sólo el que tenga fe se salvará.

QUÉ HACER CON EL HILO DENTAL (MI PROBLEMA COMO DENTISTA)
En cuanto a la capacidad del hilo o seda dental de prevenir la caries y las periodontitis, hay que ser cauteloso puesto que la falta de Cuello de un molar dañado por la seda dentalevidencia científica que lo demuestren no permite llegar a ninguna conclusión definitiva, y por otra parte el hilo dental no es inocuo. Por ejemplo está documentado que al ser el hilo abrasivo puede dañar la estructura dental, las restauraciones y los bordes de las prótesis fijas. La foto es tomada de un artículo publicado por  Hallmon W. et al. En 1986. He añadido la flecha que señala la lesión dental.

También hay estudios que sostienen que en personas con gingivitis la seda dental fuerza la entrada de microorganismos patógenos en la circulación sanguínea. (Enlace aquí)

De particular importancia es el problema del uso del hilo en inmunodeprimidos, (por cualquier causa que esto sea), existe el riesgo de introducir mecánicamente cantidades significativas de bacterias en el torrente sanguíneo. En el estudio de Crasta K. y Colaboradores (Enlace aquí) publicado en Periodontol: 2009 Apr;36(4):323-32, se afirma que el uso de hilo dental puede producir bacteriemia en individuos periodontalmente sanos, y con enfermedades periodontales en una tasa comparable a la causada por algunos tratamientos dentales para los que se administra profilaxis antibiótica para prevenir la endocarditis bacteriana. Ojo con esta conclusión en las personas inmunodeficientes que usan hilo dental pues las bacterias pueden alcanzar valores potencialmente patológicos, y provocar infecciones en válvulas cardiacas, riñones, articulaciones, etc. Hay varios estudios que lo documentan quien desee ampliar sobre este tema consulte la tesis de Kenneth Krasta discutida en 2008 en la UniversidaHilo-dental-produce-bacteriemiad de Sidney. (Enlace aquí.) la cual presenta una extensa revisión.

El esquema intenta simplificar cómo los vasos gingivales dilatados por la inflamación son muy frágiles e ingurgitados de sangre, por eso sangran las gingivitis con pequeños estímulos, el paso del hilo los erosiona o los rompe, y se introducen microbios en ellos.(Odontopatógenas anaerobias). Se sabe que la diseminación de las bacterias al torrente sanguíneo es a través del epitelio de unión ulcerado de la lesión periodontal.

Por este motivo, cualquier alteración de la integridad física del epitelio subgingival, como puede ocurrir con el hilo dental o los cepillos interdentales podría dar lugar al paso de bacterias periodontopatógenas al sistema vascular. A diferencia de las manipulaciones profesionales, este tipo de situaciones y actividades de la vida cotidiana, pueden llevar a un efecto acumulativo crónico de pequeñas cantidades de bacterias periodontales en el sistema vascular.

Uno podría preguntarse intentando no reprobar el uso del hilo en el control de biopelícula dental qué tiene de malo recomendar  una práctica de más de dos siglos aunque no sea realmente eficaz. La respuesta es simple, recomendar algo que no está basado en la evidencia es violar el lex artis de la profesión.  Si el hilo no es eficaz y cuesta tiempo, dinero y genera una confianza que no es real, entonces no debe recomendarse su uso sistemático.

No recomiendo el uso sistemático del hilo dental puesto que ello no es apoyado por la evidencia científica y sugiero como alternativa para completar el cepillado los irrigadores. En mi caso como dentista en los pacientes inmunodeprimidos, en particular los que se le han realizado trasplantes de medula ósea, cardiacos o renales repruebo el empleo del hilo o seda dental. (Enlace aquí).

Los cepillos interdentales aunque más eficientes que el hilo también introducen microorganismos en el torrente sanguíneo. En el caso de los cepillos interdentales el tamaño tiene que ser cuidadosamente seleccionado ya que debe encajar perfectamente en el espacio interdental.  Existen una amplia variedad de tamaños y diseños que ayudan a seleccionar el indicado en cada caso particular. No son la panacea que resuelve el problema de la biopelícula interdental pero son algo más eficientes que la seda.