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Dolor dental y pulpar (odontalgia). ¿Qué es, y qué hacer?

Pregunté a un paciente si sabía lo que era una odontalgia, ...y me respondió con una brillante e inolvidable definición. – ¡Es un dolor de muelas del carajo pá-alante....!

El dolor dental es el síntoma principal por el que acuden los pacientes a los odontólogos. La mayor parte de las demandas de atención profesional son porque hay dolor, ha dolido, o temen que duela. El dolor dental puede ser por varias causas, el más agudo es el ocasionado por una pulpitis supurada provocada por caries dental, de facto está clasificado entre los más altos. Es una experiencia inolvidable, como dice la canción de Enrique Iglesias una “experiencia religiosa”. Si está en nuestro portal (dentistaenlared.com) porque lo está padeciendo, y busca información desesperadamente advertirá que no me equivoco en la afirmación.

Aunque la mayor parte de las veces el dolor en la cavidad oral es por problemas dentales, no siempre es así, ya que puede tener varias causas como las relacionados con la enfermedad periodontal en particular los abscesos periodontales y la gingivitis o periodontitis ulcerosa, con mucha frecuencia el dolor es debidos a contracturas musculares asociadas a disfunciones de la ATM, o sinusitis maxilar. Aunque raro, otras veces se debe a neuralgias de los nervios craneales trigémino y glosofaríngeo. Por supuesto las infecciones de la mucosa oral, las aftas, las virosis como el herpes simple y el herpes zoster en mucosa oral también pueden provocar manifestaciones dolorosas muy lancinantes.

Siempre el dolor dental se produce en la pulpa dental que es donde están los receptores sensitivos. La pulpa dental, como cualquier cosa viva, para sobrevivir tiene que reconocer, reaccionar y adaptarse a los cambios en el ambiente que la rodea, si no lo hace entonces se lesiona y muere. Así, la pulpa está permanentemente reconociendo estímulos y adaptándose a ellos. La pulpa vive para la dentina y la dentina vive gracias a la pulpa. Muchos investigadores consideran la dentina como parte de la pulpa pero parcialmente calcificada y por lo tanto los estímulos irritativos sobre ella producen dolor pulpar.

¿Es posible establecer con precisión el diente que duele?
Aunque la mayor parte de las veces es posible reconocer objetivamente el diente cariado que provoca el dolor e identificar la pieza afectada con precisión esto puede llegar a ser difícil. Uno de los rasgos más característicos del dolor producido por la inflamación de la pulpa es que no se puede establecer con exactitud cuál es el diente que duele, ya que la pulpa carece de un tipo particular de receptor. El dolor es la única percepción que puede dar la pulpa como respuesta a un estimulo irritativo, físico, biológico, etc. La pulpa está sometida a una amplia variedad de agresiones. Dentro de estas las más frecuentes son las infecciones bacterias, los estímulos térmicos, químicos, y los traumatismos.pulpa dental Los efectos muchas veces son acumulativos y pueden conducir a la inflamación pulpar (pulpitis).

La posibilidad de la pulpa para recuperarse de las agresiones depende de su capacidad para mantener sus constantes hemodinámicas y circulatorias. Los nervios sensitivos presentes en la pulpa y en la dentina permiten la percepción de estímulos externos o internos, o de ambos tipos. Se localizan en toda la pulpa pero abundan en la zona de la pulpa adyacente a la dentina (zona subodontoblástica), desde donde las fibras se introducen en los pequeños túbulos que se encuentran en la dentina. La pulpa carece del receptor de dolor que permite identificar la localización del dolor, (sólo tiene los detectores de dolor y no los propioceptivos) y el dolor se manifiesta como una sensación irradiada al territorio del nervio sensitivo y no al diente específico. En el dibujo aparece la pulpa en color rojo ladrillo, se observa como la pulpa (paquete de vasos y nervios) es físicamente una parte extensa de la anatomía de los dientes, cuando se inflama no cabe en su confinamiento rígido lo que produce mucha irritación en los nervios sensitivos.

Por otra parte la percepción del dolor está sujeta a la interpretación del paciente, es asimismo un evento multifactorial que puede ser modificado por el estrés, influencias cognitivas, emocionales y motivacionales. En otras palabras las experiencias pasadas y el estrés en el momento que se produce la crisis dolorosa son factores que pueden modificar la localización e identificación del diente afectado. Para ser más complicado el asunto el nivel de percepción del dolor de una persona a otra es distinto, a todos no duele igual, tenemos un umbral de dolor propio que nos hace percibir el dolor con matices individuales y particulares. __“Yo, por ejemplo soy de eso quejicas en los que el dolor es mayor que en los demás__.¡ Por ello caray…, soy un dentista flemático que entiendo cuando mis pacientes dicen que a ellos les duele más que a nadie ! 

¿Cuáles son las formas principales de percibir el dolor en los dientes?
Veamos a continuación los eventos principales en que aparece el dolor pulpar.

1. Dolor en la dentina.
Se caracteriza por la aparición de un dolor muy intenso y transitorio, que dura apenas segundos asociado con alimentos con cierta acidez, algunas frutas como limones, naranjas, etc., dulces y sobre todo las bebidas frías. Este tipo de dolor a veces es difícil de localizar; el paciente no puede precisar qué diente le duele, se irradia a una zona y no identifica un diente particular como el afectado por el dolor. Casi siempre, la causa de este dolor es la caries. Una restauración en mal estado, la pérdida de un empaste, abrasiones del esmalte etc. Su tratamiento consiste en eliminar la caries y en los casos de la hipersensibilidad dental se aplican formulaciones tópicas de fluoruros que son muy efectivas y que hacen que al cabo de unos días las sensaciones se atenúen o desaparezcan.

2. Dolor después de un tratamiento dental.
En ocasiones tras realizarse el tratamiento de la caries dental, los materiales empleados en ésta pueden provocan molestias pulpares por irritación quimio mecánica, a pesar de haberse realizado correctamente la preparación de la cavidad y la propia colocación de la obturación, aunque claro está puede deberse también a defectos técnicos como ocurre de manera particular en las restauraciones con composites. Muchas veces las molestias son transitorias y desaparecen después de 3 ó 4 semanas. ¿Qué ha pasado?. Ocurre que en ocasiones la pulpa está irritada por la proximidad de la caries, o durante el fresado por los estímulos biomecánicos del corte de la dentina con la fresa de alta velocidad, o simplemente poruque para realizar la limpieza de la caries hay que aproximarse a la pulpa, también pueden producirse heridas pulpares imperceptibles. A pesar que en estos casos los dentistas colocamos un material intermedio con el propósito de proteger o estimular la formación de dentina no siempre se logra el objetivo pues el estimulo es mayor que la capacidad de adaptación de la pulpa, esta reacciona agudamente y se produce la temida pulpitis. No hay más remedio que extraer la pulpa para conseguir el alivio inmediato (endodoncia).

3. Dolor pulpar agudo (“dolor de muelas”).
El dolor puede variar desde ligero a insoportable, puede aparecer de manera espontánea sin que haya estímulos externos, o ante estímulos térmicos o químicos. Puede ser intermitente y pulsátil, con periodos sin dolor, o continuo. Es por tanto, un tipo de dolor con un amplio margen de variabilidad. Ante un dolor bucal, el odontólogo por lo general primero descarta que se trata de dolor asociado a la pulpa dental.

El dolor pulpar puede aparecer de manera espontánea, como un pinchazo breve e intensodocdolor o ante diversos estímulos, dándose el caso de aumentar ante el frío o el calor, (no hay un estereotipo definido). Puede ser momentáneo o mantenido. Aumenta generalmente al acostarse ya que al mejorar la circulación sanguínea de la cabeza llega más sangre a la pulpa incrementándose el edema inflamatorio y con ello la presión intrapulpar que adiciona estímulos dolorosos. Con el tratamiento adecuado termina súbitamente el dolor, que consiste en la extracción de la pulpa, (endodoncia), si no se realiza habrá dolor para rato hasta que finalmente muera la pulpa gradualmente, luego se necrosa e infecta (gangrena pulpar) y también duele, pero ahora menos, y con otras características ya que la sintomatología será debida a la extensión de la infección al ligamento y hueso del alvéolo.

Si ahora te está doliendo agudamente, corre para que el dentista te extraiga el paquete vasculo nervioso, te aliviará de inmediato, y a partir de ahí recordaras con cariño a tu dentista, y puede que pienses que tiene capacidad para realizar milagros pues el alivio es inmediato y rápido. Los dentistas estamos acostumbrados a escuchar después del alivio súbito que posibilita la extracción urgente de la pulpa el comentario agradecido del paciente que en tono sentencioso nos comunica que tenemos “manos de santo”.

4. Dolor mixto (que afecta al diente, al periodonto y al hueso adyacente).
El periodonto se define como la estructura que conexiona y sostiene a los dientes en el hueso. Está constituido por la encía, el cemento dental, los ligamentos que unen los dientes con el hueso y el hueso alveolar en que están empotrados los dientes. El dolor por problemas intrínsecos de las estructuras del periodonto se debe a diferentes causas. El dolor periodontal a diferencia del pulpar es fácil de localizar, ya que los receptores dolorosos ubicados en el son capaces de localizar el sitio del estímulo, y el dolor suele ser bastante proporcionado a la intensidad de éste.

La infección en principio se localizada en el conducto pulpar, si no se trata adecuadamente se extenderá por los alrededores de la pieza dental causante afectando inicialmente al ligamento periodontal.absceso dental El dolor será intenso y continuo, aumentando al masticar, al presionar y sobre todo al percutir el diente causante. Se produce cuando la infección de la pulpa se extiende a los tejidos de su alrededor ocasionando inflamación y aparición de un absceso (infección circunscrita) con pus o una inflamación difusa y más grave que es el llamado flemón dental que puede extenderse por los tejidos blandos de la cara y el cuello y cursar con linfoadenitis regional, fiebre y toma del estado general.

El tratamiento consiste en la endodoncia y la administración de antibióticos. Si el estado de la pieza dental causante de la infección está muy deteriorada deberá extraerse en cuanto el paciente esté recibiendo tratamiento antibiótico. Si por el contrario la pieza puede repararse se drenará el absceso y se realizará endodoncia. En el caso de los flemones difusos puede ser necesario el tratamiento hospitalario.

Especial cuidado deben tener las personas con trastornos o enfermedades que tienen alterados los mecanismos defensivos del organismo porque en ellos las infecciones serán más graves y difíciles de controlar. Otro grupo de personas con riesgo de padecer complicaciones sépticas ante los procesos infecciosos son los diabéticos y los con tratamientos asociados a dolencias con inmunosupresores, en particular los trasplantados, en estos pacientes lo adecuado es mantener un riguroso control del estado de salud bucal a fin de poder realizar la mejor medida que existe en medicina que es la prevención.

Otros tipos de dolor confundibles con dolor pulpodental.
Sinusitis. Inflamación de las cavidades naturales que rodean las fosas nasales (dependiendo de la cavidad que se encuentre afectada, hablaremos de sinusitis frontal, maxilar, etc.)

En ocasiones un dolor que nos parece estar originado en un diente o sus cercanías, tiene su verdadero origen en otra localización cercana o incluso distante a los dientes como son las disfunciones temporomandibulares o las otitis.

Existen otras causas de dolor confundibles con problemas dentales por lo que es recomendable consultar con otros especialistas para aclarar el origen de las molestias y descartar procesos extra dentales  cuando no se puede determinar con exactitud que se trata de una odontalgia.

 

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