Golpes sobre los dientes de leche. El día después. Una historia personal.

Si está consultando la web porque un niño ha recibido un golpe sobre los dientes de leche anteriores, vaya de inmediato al dentista para que evalué la situación y realice los procedimientos profesionales indicados, luego vuelva y complete la lectura, por eso hemos llamado a este tema "el día después".

Este tema lo dedico a mi hija Yasmina, que perdió un diente de leche a los cuatro años, y que se fracturo el sustituto permanente apenas salió, pero es una excelente patinadora.... Hoy camino del Cole me autorizo a publicar sus fotos en la Web,---como dijo, para ayudar a los demás a no preocuparse demasiado. La secuencia de fotos es la de la historia documentada de Yasmina, esperamos ayude a tranquilizar a los que se vean en iguales circunstancias que nuestra familia.

Foto 1. Primer golpe sobre los dientes, cuatro semanas después apareció un ligero tono azul gris. Foto 2.Tras varios episodios inflamatorios no queda otra opción que extraer el incisivo derecho. En la foto se ve el tejido granulomatoso residual a la infección como un bultito rojo. Foto 3. Dos meses después de la extracción se ve la encía gruesa y fibrosa. Foto 4. Se muda de forma normal el incisivo central izquierdo, y se hacen evidentes las coronas de los dos centrales tras la mucosa como dos bultitos bien definidos. Foto 5. Se observa que el central izquierdo que se mudó de forma normal ha erupcionado mientras que el derecho permanece dentro de la encía. Foto 6. Se realiza la incisión sobre la mucosa, se observa el borde incisal del diente. Foto 7. Pasado una semana el diente empieza a emerger. Foto 8. Seis meses después se completa la erupción. ¡Bonitos!, ¿Verdad? ......

La mala noticia

Aprender a caminar es uno de los más tiernos, bellos y complejos actos de aprendizaje a los que se enfrenta un niño. Desde que se empieza a parar tiene que ir desafiando dificultades y recibiendo diversos tipos de traumatismos, ese es el peaje para descubrir al mundo que nos rodea. Dentro de los traumatismos más frecuentes está el de los dientes superiores debido a que se colocan hacia afuera (sobresalen de 3 a 4 mm de los inferiores). Los dientes inferiores la pasan mejor, son más listos y se esconden detrás de los superiores. Por ello no es raro ver a los niños pequeños con dientes de leche negros u oscuros. Se estima que alrededor del 30 % de los niños reciben algún tipo de traumatismo en los incisivos superiores.

Para la etapa de los primeros pasos ya los dientes de leche están listos para encantar a los padres, y recibir los primeros porrazos en casa con los bordes de las cunas, cómodas, mesas de café, juguetes, etc. Luego le toca al Colegio, con las mesitas bajitas de las aulas, las riñas y los cabezazos de los compañeros, los lápices entre los dientes, etc. Para enfrentar todo esto con lo único que cuenta esa frágil criatura es con la flexibilidad de los huesos recién formados y menos calcificados, que como las ramitas de los árboles muy verdes seden con el soplo del viento para no quebrarse. Sólo que el canto duro de un mueble se parece poco al aire y la alternativa de adaptación de la pequeña boca es más complicada que la de la rama verde.

La mayor parte de los traumatismos se compensan con pequeños movimientos en el alveolo en lugar de fracturarse el dientecito o desplazarse. Lo habitual es que aumente la movilidad del diente en el alveolo y unos días después se vuelva a fijar como estaba antes. Pero esto no siempre es así, y muchas veces se producen lesiones del diente, o del diente y el hueso. El daño puede ser causado por un golpe directo a los dientes, o por el impacto de la mandíbula contra el maxilar cuando el golpe se produce sobre está. Por lo general son pequeños desplazamientos sin consecuencias clínicas importantes, en los casos de traumatismos de mucha energía el aflojamiento o desplazamiento es la lesión más común de los dientes de leche. Aunque claro está hay diferentes tipos de luxaciones y gravedad de las mismas, dentro de ellas la llamada luxación intrusiva, que es el desplazamiento del diente dentro del alveolo. Ante cualquiera de estas circunstancias debe acudirse de inmediato al dentista para que realice la evaluación y tratamiento de urgencia.

Siempre hay que esperar que se produzcan los traumatismos a repetición, son como un martillar constante sobre los dientes, que va complicando gradualmente la permanencia de un diente afectado en la boca. Un golpe episódico por regla general se tolera y supera bien, lo que conduce a la pérdida del dientecito la mayoría de las veces es la reiteración de traumatismos sobre dientes que ya tienen algún grado de lesión, y esto es casi siempre la regla.

La presunción que los dientes de leche puden perderse porque tienen sustitutos es una idea superficial. Los dientes temporales deben completar su etapa en la boca y son importantes desde el punto de vista de la funcionabilidad, la estética inmediata y la dicción de algunos fonemas. Todo ello nos lleva a la pregunta de hasta dónde puede ser importante en la primera etapa de la vida y en el desarrollo de la personalidad la pérdida de los dientes anteriores, yo no sé cómo responder esa pregunta, pero el sentido común me indica que es imperioso el cuidado de los dientes de leche, y no pueden verse como un objeto sustituible.

Existen diferencias entre las formas de tratar los traumatismos de los dientes de leche y de los permanentes. Por ejemplo, un diente permanente que ha perdido la vitalidad a consecuencia de un trauma debe incluir necesariamente en su tratamiento la endoncia, o lo más espectacular reinsertarlo en el alveolo cuando se ha expulsado. Los dientes temporales por lo general no se endodoncian, a lo que más se llega es a limpiar la cámara pulpar y algo del conducto radicular y colocar un material reabsorbible. Si se desalojan del alveolo nunca debe intentarse reinsertarlos entre otras razones por el riesgo de dañar el folículo del permanente. Si los dientes primarios se pierden antes de tiempo, muchas veces el diente permanente se retrasará en su erupción la que hará más tarde de lo normal.

¿Qué hacer ante un traumatismo en un diente de leche? Si la fractura es mínima y sólo se ha roto un pedazo de la corona, generalmente el borde, lo que hay que hacer es suavizar las aristas y pulir las irregularidades del esmalte. Cuando la fractura es susceptible de restaurar, y la edad del niño lo permite, se pueden hacer reconstrucciones con resinas estéticas de los bordes o superficies deterioradas. Si la fractura implica un área extensa de la corona debe tenerse en cuenta que si hay muerte de la pulpa los procedimientos restaurativos pueden complicar la situación más que resolverla.

Por lo general después de dos o tres semanas de un traumatismo el diente se pone oscuro, esto no siempre es proporcional a la magnitud del golpe, ni tampoco es un indicativo exacto de la gravedad de la lesión. Semanas después del trauma es posible que se observen signos de recuperación y no aparezcan más problemas. Los dientes de leche tienen un amplio foramen apical por donde entran los vasos sanguíneos que no siempre son cercenados completamente al moverse la raíz durante los traumatismos en estos casos es donde se produce la recuperación. El color oscuro indica que el suministro de sangre de la pulpa dental está afectado, y que se han producido micro hemorragias en la cámara pulpar, esta efusión de células rojas al romperse los vasos dentro del tejido pulpar libera hemoglobina la cual provoca los cambio de coloración, no necesariamente se produce la muerte pulpar, a diferencia de los permanentes donde el cambio de coloración indica indubitablemente que la pulpa ha muerto y que es necesaria la endodoncia.

En los casos que presenten episodios sépticos con inflamación y dolor el diente debe ser extraído, tanto para evitar las infecciones a repetición como para preservar la salud del folículo del permanente que está debajo del temporal. Cuando no se producen nuevos traumatismos los dientes de leche suelen recuperarse después de varias semanas y retornar los colores normales. Se realiza una especie de cicatriz en el interior del diente. Si esto sucede, entonces el diente se ve muy bien. Muchas veces el diente no se aclara y se queda oscuro. ¿Qué hacer?. Si el diente se ha puesto oscuro y no hay otros signos de infección o lesión, sólo observación. Muchas veces se logra llegar al recambio sin necesidad de tratamiento.

En algunos casos el diente presenta abscesos debido a la gangrena de la pulpa muerta. Las defensas inflamatorias no pueden entrar en una pulpa carente de vasos sanguíneos, en estos casos hay que hacer la extracción pues los episodios de infección aguda tienen el peligro potencial de producir émbolos sépticos que pueden alojar bacterias en las válvulas cardíacas o lesionar la corona del permanente que está debajo.

Ya he dado la mala noticia, ahora voy con la buena.

La pérdida prematura de los dientes de leche anteriores normalmente no causa problemas de mal oclusión ni trastornos del desarrollo de los maxilares. No es necesario colocar mantenedores de espacio para que no se modifique el espacio de los permanentes. En otras palabras a largo plazo la pérdida temprana de un molar primario es más grave que la de un incisivo, y en los casos de los molares primarios si es necesario colocar los mantenedores de espacio para prevenir problemas de mala oclusión dental, y estos molares recordemos se pierden generalmente por caries cuyo control es posible a diferencia de los traumatismos y pueden evitarse con hábitos correctos de ingestión de dulces, cepillado, aplicación de fluoruros, etc. Un chupete mantenido más allá de los primeros meses le hace más daño al desarrollo de los maxilares y la oclusión dental que la pérdida de los incisivos, y esto si está en manos de los padres evitar, los golpes en los incisivos son parte de la sal de la vida, controlar el consumo de los dulces pegajosos y los chupetes en cambio si es responsabilidad de los padres. Así de simple es el asunto.

Si varios dientes anteriores se pierden prematuramente, y la apariencia del niño es motivo de preocupación para los padres se pueden colocar prótesis. Pero mucho cuidado con estos procedimientos heroicos porque los niños pequeños suelen ser incapaces de comprender las razones del uso de prótesis y no van a ponérselas. Afortunadamente, porque es como empezar la infancia con cosas de gentes viejas y puede ser psicológicamente más traumático colocarle una prótesis que la falta de los dientes.

La complicación más frecuente de la pérdida temprana de los incisivos es la demora en el brote de los permanentes (sobre todo cuando los padres están muy ansiosos porque le salgan, (no sé porque siempre demoran más en erupcionar los incisivos de los niños de los padres que piensan que sus niños son los más guapos del mundo, al menos ese es mi caso) por lo que hay que estar muy vigilantes por si fuera necesaria la intervención profesional. Cuando el dentista comprueba que el diente permanente ha pasado el nivel de la superficie del hueso, en lenguaje popular roto el hueso, puede llevarse a cabo la apertura de un ojal en la mucosa para que el diente emerja más rápidamente. El asunto es que al perderse el temporal y cicatrizar la encía se forma una barrera de tejido fibroso sobre la superficie incisal que a la corona del permanente le resulta muy difícil de perforar. Con el objetivo de liberarle el camino para que el diente pueda salir y ocupar su posición en el arco el dentista realiza un procedimiento que consiste en la retirada del tejido fibroso, que es algo parecido a realizar un ojal en la mucosa alrededor del borde incisal del diente.

El ojal quirúrgico, upercolectomía, o ulectomía es una maniobra muy simple que suele ir muy bien. En mi experiencia personal con una incisión mínima es suficiente, (siempre lo hago de esta forma) sin tener que hacer tal ojal. Cuando las bacterias de la flora bucal entran en contacto con el diente se estimulan los mecanismos de erupción y en cuestión de tres a cuatro semanas ya hay medio diente enseñando la cara, y los padres vuelven a sonreír tranquilos, los niños siempre lo hacen pues ni falta que le hacen los dientes para ello.

Una Historia que a cualquiera le puede pasar

Dejo a la niña en el Cole con toda la emoción de empezar segundo de preescolar, todo reluciente, incluso los dientes. Hora de recoger a Yasmina en el Cole, aparece con el labio inflamado y cuenta que se dio un golpe con la mesita. Como cualquier padre miro ansioso para su labio inflamado y de pronto recuerdo que en la boca están los dientes. Ahora no sé, si como padre o como dentista la siento en la acera y le exploro la boca, los incisivos centrales tiene alguna movilidad, pero no hay nada más. Pocos comentarios, hay que cuidar tanto los dientes como la psicología de la niña, de manera que observación discreta, nada que pueda inducirle miedos o temores en el Cole. Tres semanas después están más fijos pero comienza a aparecer un color gris pardo. Cuatro meses después casi se ha recuperado el color normal……..

Queda poco para terminar el semestre, veo con placer la salida de los niños del Colegio, me encantan esas caritas sonrientes con que saludan cuando se les va a recoger. Aparece la portera, y me comunica con algo en la voz que no me gusta, la señorita de Yasmina quiere hablarte, siempre que he recibido este mensaje vinculado con alguna de mis hijas es premonitorio de algo malo (tengo tres) Entro al aula y veo a Yasmina con cara de llanto sentada en su mesita.  Ahora viene lo inolvidable, al lado su maestra. --No te asustes papa, la niña se dio un golpe en la boca con la cabeza de Moisés, conociendo al amigo, no hay dudas que el golpe tiene que ser muy fuerte, la Seño me da varios consejos de como proceder con el golpe en el diente que pacientemente le agradezco, y aunque sabiendo de antemano la respuesta me intereso por la cabeza del compañero.--¡está como si nada!. Como siempre, el golpe en el mismo diente que la vez anterior (se cumple la profecía del martilleo sobre el más débil). Está vez la movilidad es extrema y se ha producido bastante desplazamiento intrusivo. Cuando conozco los pormenores del incidente me siento orgulloso de mi hija, pues el cabezazo lo recibió intermediando en una riña como pacificadora, enhorabuena tiene los mismos sentimientos que su padre contra cualquier tipo de violencia.

Seis meses después no hay otra opción que extraerle el diente. Tiene cuatro años,  todavía deben pasar dos para que llegue la época del brote del sustituto permanente. Vigilo estrechamente durante meses como van formándose dos bultitos debajo de la encía, cuando ya está claro que los dientes han pasado el limite óseo, y se encuentra el bordes incisal debajo de la mucosa, como casi se transparenta el borde incisal, me decido y le hago una incisión en la mucosa para facilitarle la salida. Seis semanas después está afuera el incisivo con todo su esplendor.

Estamos en el parque del Alamillo, somo sevillanos, y como todos los de aquí nos vamos con frecuencia a disfrutar la naturaleza y belleza del mismo, Yasmina ostenta ante la hermana más pequeña (Salma) sus habilidades con los patines, de pronto una colisión con otro niño, -- y zaz, aparece sangre en la boca, me corre un frio por la médula, voy hacia ella y compruebo que la sangre es de un corte en el labio con el diente, confirmo con tristeza que se ha fractura el borde incisal del central permanente que con tanta ilusión hemos esperado durante meses. Me doy consuelo recordando las sabias palabras de mi abuela cuando me partí un incisivo central permanente en un accidente de bicicleta, y mi madre angustiada de inmediato decreto que no volvería a montarme en una bici. La abuela con su sabiduría, no hay nada más sabio que una abuela, dijo con la autoridad de la experiencia, en su inolvidable y cadencioso acento de hablar del oriente cubano, es mejor que pierda un diente que la niñez mientras me hacía un guiño escondido de mi madre, y yo seguí montado la bici y dándome porrazos. No tiene Ud idea de cuanta veces he mostrado solidariamente mi diente partido en mi práctica profesional para calmar a las personas que han entrado súbitamente en el club de los fracturados dentales.

yas 10

Mientras regresábamos a casa observo de solayo por el retrovisor del coche el labio inflamado de Yasmina y su camiseta manchada de sangre, -- comento como sin no hubiera "pasado nada", parece que ya tenemos que cambiar los patines pues están un poco gastadas las ruedas delantera, y ella me responde con voz triste, --Papi que haremos con mi diente.-- Ahora no sé, pero como es posible que al ratón Pérez no le interese  un diente partido vamos a tener que arreglarlo y ponerlo bien guapo, tu de momento no lo toques con las manos, ni lo muevas, ni lo presiones mordiéndolo con el de abajo para ver si se recupera. Dejalo tranquilo que después del susto que le has dado necesita paz y sosiego. La foto de arriba es de una brujita luciendo sus diente después de reparado por un toque con una varita mágica que tiene Papi. Y colorín colorao, este cuento esta acabao y el tuyo ..................

La foto inferior derecha es de la chica del cuento dos años después, por ahora no se lo ha vuelto a romper, cruzo los dedos mientras doy gracias a Dios, y le ruego al mismo tiempo que el cuento este realmente acabado, nunca se sabe......... Ahora, la otra, Salma está en segundo de preescolar, y aprendiendo a patinar, así que tengo preparado el composite para la restauración, como decimos en Cuba, por si acaso............